Pediatric Infectious Diseases
https://www.meded.umn.edu/clerkships/PED_7535.php
Var: Universitetssjukhuset i Minneapolis. Nybyggt flådigt barnsjukhus: Amplatz.
Det här var en klinisk fördjupningskurs i barnmedicin med inriktning infektionssjukdomar. Min kurs var fyra veckor lång, och alla veckor hade mer eller mindre samma upplägg, med fokus på klinisk erfarenhet och träning. Jag var den enda studenten som läste kursen de veckor jag var där, och arbetade i ett team som bestod utav: Attending (Överläkare), Fellow (motsvarande ST), Resident (motsvarande AT/ST) och jag. Vi var ett konsultteam och jobbade med patienter på barnsjukhusets alla olika avdelningar. Det patienterna hade gemensamt var infektionsfrågeställningar, immunförsvarsdefekter eller underliga labprover/mikrobiologiska provsvar.
Dagarna såg ut såsom så att student, resident och fellow vid 8 snåret läste på om sina patienter. Vad hade hänt över natten, hur mår de idag? finns det nya frågeställningar? provsvar? Sedan gick man och träffade sina patienter (många av dem var väldigt illa däran, i respirator, eller värre, en hade t.om. en mekanisk pump istället för hjärta), utförde status, och hörde sig för med sköterskorna. Därefter, runt kl. 10 presenterade man sina patienter för överläkaren.
Presentationerna var väldigt viktiga, och de skulle vara strukturerade och detaljrika. Detta var svårt till en början, men bara man förstår vad som förväntas (Struktur, alltså) var det inga problem. En presentation kunde ha detta upplägg:
Hur har patienten haft det under natten?
Hur har vitalparametrarna sett ut? (DETALJERAT)
Har det kommit in provsvar?
Hur ser de senaste provsvaren/odlingarna ut?
Hur var patienten vid status-undersökning?
Bedömning.Vad är nuvarande plan?
Vad gör vi idag?
Efter sittronden gick vi runt till alla patienterna. ÖL gjorde då även statusundersökning själv och vi kommunicerade med ordinarie vårdteam. Dessa sitt- och gåronder tog ofta 3-4 timmar och man körde generellt sett på genom lunch (vi käkade ofta under ronden).
Eftermiddagarna gick sedan åt till utförliga anteckningar på dagens aktiviteter (så att allt ska finnas loggat, även om inget nytt tillkommit egentligen). Därefter hade ofta överläkarna intressanta frågeställningar kring behandling eller utredning som ledde till att man som student fick göra Pub. med. och Cochrane-undersökningar för att reda ut saker och ting. T.ex. Hur länge ska man behandla ett nyfött barn med GBS-meningit, som satt spår på hjärn CT? Om mamma har CMV infektion, hur stor risk är det för spädbarn att dricka bröstmjölken? hur mkt virus finns där?
Varje vecka deltog man även på tisdag och torsdag i "micro-rounds", där man fick gå till mikrobiologiska labbet, lära sig om mikrobiologi, hur odlingar utförs, hur detta relaterade till ens patienter. Det var professorer som oftast höll i dessa ronder, och man var definitivt rädd för att få för svåra frågor. Som tur var kunde detta pareras genom att man visade intresse och ställde följdfrågor. Spännande!
Slutligen deltog man i presentationer varje torsdags-morgon, där läkare och studenter som jobbar i teamet drog patientfall från verksamheten (inför alla de högsta hönsen inom verksamhetsområdet), redovisade den forskning och bakgrund som finns till de beslut som tagits, och försökte beskriva vad det bedrivs forskning kring ämnet inför framtiden. Jag fick själv hålla en sådan presentation sista veckan på min placering. Detta var väldigt givande, och ledde till bra diskussioner, jag lade ner några kvällar på att förbereda min presentation (som handlade om en pojke med misstänkt peritonit).
Preceptorship in Family Medicine Obstetrics
http://www.meded.umn.edu/clerkships/FMCH_7503.php
Var: Broadway Family Medicine (Vårdcentral i en ganska fattig förort till Minneapolis), North Memorial Hospital (mellanstort sjukhus lite längre ut från stadskärnan, upptagningsområde för både de lite fattigare områdena norr om Minneapolis, men även lite rikare förorter längre ut).
Det här var även det en kliniskt inriktad kurs, där jag under 4 veckor fick träffa en stor mängd gravida kvinnor i olika vårdinstanser. Allmänmedicinare i vissa områden i USA tar en stor del av obstetriken (inkluderar Minnesota), och jag fick ta del utav det dagliga arbetet de gör på den fronten. Ungefär hälften av min tid spenderades på vårdcentralen, där jag fick träffa kvinnor som var allt mellan precis konstaterat gravida och v. 42. Mycket av dessa samtal var rutin, man informerade patienterna om vad de kunde förvänta sig den närmsta tiden, vilka varningstecken de skulle hålla utkik för, vilka screeningundersökningar som kunde erbjudas et.c. Däremot kom det även in mycket besök där det fanns oro och misstanke kring preeklampsi, dålig tillväxt på fostret, ja även några kvinnor som var tämligen psykotiska. Jag fick även utföra mkt statusundersökningar.
Mycket roligt var att jag på vårdcentralen fick samarbeta med i stort sett alla de residents som utbildade sig där, det var ett härligt gäng och jag knöt mängder av givande kontakter samtidigt som jag kunde höra mig för hur det var att vara resident vid deras sjukhus, vara läkare i USA.
Den resterande tiden spenderades på förlossningen, där jag fick delta i det jobb som allmänmedicinare i Minnesota gör där. Detta inkluderar uppföljning av patienter och deras barn under en tid efter förlossning, övervakning av CTG etc.
Höjdpunkten(-erna) var att jag fick delta mycket aktivt (vara den som "satt närmast") vid två förlossningar! (Såg dock även en hel del fler). Vid själva förlossningen var alltid en överläkare med, och de gav väldigt bra instruktioner till sina yngre kollegor, som inte alltid var beredda på hur hala nyfödda bebisar kan vara...
Det var intressant att iaktta att relationer mellan läkare och studenter i olika nivå av utbildning var mer avslappnad här än på universitetssjukhuset. Fortsatt dock att efter varje patientbesök och undersökning behövde överläkare göra samma undersökning själv. Detta gällde även för "Interns" motsvarande AT, att de inte fick släppa någon patient utan att överläkare träffat patienten (ibland behövde de dock bara hälsa på patienten).
Ett par dagar deltog jag även i föreläsningsdagar som kliniken anordnade för sina residents, dessa föreläsningar rörde allt från obstetrikfall där det gått snett på förlossningen, till blyförgiftning.
Som examination fick jag skriva en 4-5 sidor lång rapport från forskning/nya rön inom obstetriken. Jag valde att skriva om vaginal förlossning efter tidigare kejsarsnitt. I USA görs kejsarsnitt i mycket större utsträckning än i Sverige (av olika anledningar, vissa juridiska säkerligen). Nu försöker man kontrollera detta då det ju är önskvärt med normala förlossningar i många lägen. Tidigare har det varit nästintill förbjudet med vaginal förlossning efter kejsarsnitt pga att man ansett det vara för hög risk för t.ex. livmodersruptur, men denna risk anses vara överdriven, framförallt när man jämför med de fördelar som finns med vaginal förlossning.
Kursen hade ett nattpass på förlossningen, annars var man aktiv från ca 8 till 17 dagligen.
Sub-internship in Clinical Family Medicine
http://www.meded.umn.edu/clerkships/FMCH_7500.php
Var: En vecka på vårdcentral i södra Minneapolis. En vecka inom slutenvården på universitetssjukhuset, där allmänläkare har hand om allmänmedicinska patienter.
Det här var min sista kurs, och att det blev så passade väldigt bra. Kursen var på en högre nivå än de tidigare, och man förväntades i stort arbeta så som en första års resident (motsvarande AT alltså). Vårdcentralsarbetet för mig var att jag fick träffa patienter, sammanfatta och rapportera för min överläkare, samt sedan dokumentera besöket i journalen (med andra ord precis som hemma i Sverige). Jag jobbade med flera olika läkare, som hade "nischat" sig lite, vissa jobbade med mer obstetriska patienter, vissa med äldre patienter och vissa tog hand om allt möjligt. En stor del av patienterna var invandrade från Somalia, och jag fick därmed gott om träning att arbeta med tolk.
Den andra veckan var klart mer intensiv, och påminde en del om min första kurs. Här var det även viktigt med "pre-rounds", där man förbereder presentation kring sin patient innan morgonronden. Arbetet drog igång ca kl 07:00 med rapport från nattjourläkarna (1 tredje års resident och en första års resident). Därefter läste man på om sina patienter och träffade dem, tog status. Vårdavdelningen var medicinsk, och skulle troligtvis ha skötts av internmedicinare i Sverige, patienterna kunde ha allt från akut konfusion, infektioner, hjärtsvikt, oklara förstoppningar m.m. Skillnaden i rondandet gentemot min barninfektionskurs var att man höll sina presentationer runt patientsängen, med hela vårdteamet. Tanken var att patienten ska ta del i alla steg av sin vård. En god tanke, och systemet funkade väldigt bra när patienterna var klara nog att delta. Underliga situationer kunde uppstå t.ex. med förvirrade patienter och patienter med lägre utbildning/kunskapsnivå. Man fick vara flexibel i hur man lade fram saker...
Eftermiddagarna gick åt till utförlig dokumentation, samt organisera utredningsåtgärder. Kl 18:00 rapporterade man sedan till nattens läkare.
Det var långa dagar, och jag var lite lättad när veckan var slut, även om det gått mycket bra för mig. En styrka som jag kände att jag hade med mig utifrån min utbildning på KI var att "våga" stå för mina statusfynd och mina bedömningar. Detta verkade vara ganska laddat för de läkarna jag jobbade med, och de var uppenbart nervösa för att överläkare skulle ha en annan åsikt... I slutet av tiden fick jag sitta ned med överläkaren på avdelningen, som gav mig bra feedback på mitt arbete (fick även feedback efter varje morgonrond, på mina presentationer) under veckan. Då kursen var så kort var det ingen annan examination, förutom närvaro och "performance report" från läkarna jag jobbade med.