Reserapport - KI-student
Santa Monica Pier strax efter solnedgång
Lärosäte: University of California Los Angeles UCLA School of Medicine
Utbildningsprogram: Läkare
Utbytesprogram: INK
Termin: Hösttermin 16/17
Namn: Robin Hakimi
E-postadress: robin.hakimi@stud.ki.se

Innan avresa

USA - en utbytesdröm som hägrat redan sedan tiden jag valde att plugga läkare på KI och också en av anledningarna till att jag valde att söka just till detta läkarprogram. Ända sedan första veckan på utbildningen har jag engagerat mig i kåren för att maximera mina chanser att komma iväg till just USA.


Varför just USA? Jag älskar landet, kulturen och människorna men har aldrig haft möjlighet att bo där. Att jobba som kirurg i USA sägs vara en livsstil snarare än ett jobb och att få prova på detta under tre månaders tid tyckte jag var ett perfekt sätt för mig att få in en fot i det amerikanska systemet och se om ett yrkesliv ”over there” och/eller kirurgi är något för mig eller icke. Att jag valde Los Angeles och UCLA i första hand var främst för att få läsa den beryktade traumakursen på Harbor, för att skolan är välrenommerad, att tidigare KI-studenter varit väldigt nöjda med sina utbyten dit och sist men inte minst för att en senhöst/vinter i Kalifornien lät riktigt lockande. Med min B-merit med internationell prägel lyckades jag landa förstavalet och blev såklart väldigt glad!


Direkt började arbetet med utbytet. Jag tackade ja till KI:s nominering och inledde formaliat. Hjälpen från KI:s internationella handläggare var fantastisk och informationen kändes glasklar. Den 15:e april öppnade ansökan till UCLA på deras hemsida och registrerade mig under International Visiting Students. Efter det var det en bra lång tid innan jag fick besked om att jag skulle få söka kurser ur deras katalog. När man är godkänd av UCLA får man ett ”Application packet” mailat till sig av deras utbyteskoordinator, en solid bunt med papper som sedan skall skickas med snigelpost till respektive kursadministratörer för de förstahandsval man sökt. Om man ska sammanfatta arbetet innan avresan med ett ord är det just pappersarbete - det är otroligt mycket som ska fyllas i och än mer när man kommer fram. Som en kursare som åkte till annan amerikansk ort sa: ”Om jag någon gång i framtiden skall anställa underläkare och jag ser någon med amerikanskt utbyte kommer jag lätt välja denna, för jag vet hur mycket (pappers-)arbete och slit som ligger bakom!”. Det är dock lätt värt mödan.


Nu är det dags att kolla på UCLAs kurskatalog för att matcha de veckor du är borta med de electives som erbjuds just då. Det står tydliga kurs/electivebeskrivningar och finns kontaktuppgifter till kursadministratörer. Jag hade innan jag fått officiellt svar från UCLA redan kollat upp vilka kurser jag ville ha i första hand och hörde av mig till deras kursadministratörer mailledes för att förhandskolla platser på kurserna, och båda hade plats för mig de tilltänka perioderna - allt för att öka mina möjligheter till plats. När jag väl fått packetet skickade jag sedan ansökan direkt till dessa och fick efter ny lång väntan slutligt svar, ca 6 veckor innan tilltänkt avfärd. I UCLA:s application packet kommer en trevlig checklista på saker som ska in i den officiella ansökan, vilka är: 


*Ansökningsformulär: utbyteskoordinator på KI signerar. 

*Bekräftelse på betalad ansökningsavgift: 300 dollar per elective - KI betalar tillbaka avgiften till dig.

*Fotografi enligt amerikansk standard - finns i vanliga fotoautomater för 100 kr. 

*’Letter of Good Standing’: utbyteskoordinator på KI fixar

*Official medical school transcript: LADOK-utdrag på engelska. Signatur av KI:s utbyteskoordinator.

*Intyg om hälsoförsäkring: utbyteskoordinator på KI fixar

*Intyg om engelskkunnighet: utbyteskoordinator på KI fixar efter att man har skickat gymnasiebetyg och ev internationella språkcertifikat till denne. Man slipper göra TOEFL alltså.

*Hälsointyg: man tar hjälp av någon vaccinationsverksamhet i Sverige och fixar allt UCLA ber om. När det gäller de antikroppstitrar som efterfrågas räcker det inte med att bara förnya vaccinet (vilket vore billigare). Detta tar mest tid, så förbered i GOD tid. Se till att följa det till punkt och pricka. Ja, de vill verkligen ha två PPD-tester under ett år. Ja, även om du är BCG-vaccinerad. Och ja, trots att du är vaccinerad och har två PPD-tester vill de ändå att du gör en lung-RTG om du ska vara placerad på t.ex. Harbor för att utesluta TBC (se till att få utlåtande på engelska!). Harbor kräver dessutom ett specifikt hälsoformulär (kallat E2) som är mer omfattande än UCLA:s standardformulär samt fingeravtryck (som endast kan göras på Polisen Kungsholmen). Du behöver inte göra masktestet, kryssa i den rutan på hälsointyget. Glöm inte att influensavaccinera dig, annars måste du gå runt med mask på sjukhuset alternativt vaccinera dig på plats. Leta reda på dina gamla gula vaccinationshäften då hälsointygen kräver exakta datum. 

*UCLA HIPAA: online-utbildning i sekretess och säkerhet, man bifogar beviset på avklarad utbildning.

*Passkopia.

*MITS Confidentiality Statement: Påskrivet sekretessavtal

*Ifyllt foto-ID-formulär.

*Om man söker sub-internships (400-kurser) måste man bifoga ett rekommendationsbrev från en läkare man har arbetat kliniskt med.

*CV och personligt brev kan/bör också bifogas. Plastikkirurgikursen på Ronald Reagan kräver CV. 


Se till att ha alla papper i original, d.v.s. tre uppsättningar. Framförallt viktigt för hälsointyget och eventuellt E2-papper så du slipper gå tillbaka till läkaren för nya påskrifter (läs spara tid och pengar). Passkopia, HIPAA, CV och personligt brev behövdes dock inte bifogas i original. Kolla även med kursadministratörerna om det är andra papper som behövs skickas in än dessa. Kursadministratörerna kommer sedan när du antagits skicka dig separata mail med olika papper som skall skrivas på, journalutbildningar som ska göras (t.ex. Ronald Reagans som tar 6h och kräver klickande ibland) och information till dig som student. 


Vad gäller visum rekommenderar UCLA B1/B2-visum, vilket jag ändå behövde söka p.g.a. dubbelt medborgarskap (svensk-iranier) i och med de nya reglerna som kom i början av 2016. Tidigare studenter har åkt på ESTA och uppgivit ”observational” eller dylikt i tullen. Ta ändå med dig bevis på att du ska utföra utbyte, d.v.s. både papper från UCLA och KI på engelska ifall tullen skulle vilja bråka med dig som de gjorde med mig trots rätt visum. 


ESTA kostar 14 dollar och behöver ansökas om senast 3 dagar innan du anländer till USA. Visum kostar ca 2000 kr och involverar pappersarbete, bokning av intervjutid ett par veckor i förväg, en halvdag på ambassaden på Djurgården med intervju och sedan ytterligare en vecka innan man får passet hemskickat igen. Tips är att även om du har bokat tid t.ex. kl 9 att ställa dig i kön till ambassaden redan vid 07-tiden på morgon. Detta för att tiderna inte alls stämmer utan är högst preliminära; en tid kl 09 innebär helt enkelt ”förmiddagstid”. Lämna ryggsäck/väska hemma och ta bara med dig visumansökningspapper och pass - då kan du gå i snabbkön och spara 1-2h i ren kötid. Inne på ambassaden får man ändå inte ta med sig mobil/dator utan dessa lämnas i förvaringsskåp vid entrébyggnaden till ambassadområdet. 

UCLA BruinCard

Ankomst och registrering

Efter allt pappersarbete, stress över att kanske inte komma iväg, IST-hets och längtan var det äntligen dags att flyga till USA en kall novembermorgon. Jag hade en veckas ledighet efter IST och flög därför först till New York för att spendera ett par dagar där med mina kursare som fått utbyten på Albert Einstein innan jag flög över till Los Angeles lördagen innan jag påbörjade utbytet. Att ha två helgdagar innan utbytet börjar tycker jag var rimligt. På den tiden hann jag hämta ut hyrbilen, bosätta mig på mitt första boende, bunkra upp med basvaror och annan mat, lära mig vägen till sjukhuset och bekanta mig lite med både stad och tidsomställning. Att göra den första journalutbildningen en söndagsförmiddag i ett 25-gradigt LA var inte helt fel det heller. Inför dina första dagar på respektive sjukhus: ta med passet som legitimation då vissa sjukhus inte godkänner det svenska körkortet som ett!

En varm novemberförmiddag i Central Park, NYC, med mina två kursare Caroline Beergrehn och Anne Wang som gjorde sina utbyten på Albert Einstein.

Ekonomi

Efter att ha läst föregående reseberättelser var jag inställd på att utbytet skulle bli dyrt och budgeterade därefter. Jag sökte några stipendier (de man får från KI) och blev beviljad 15000 kr från Carl Erik Levins stiftelse, utöver stipendiet på 6000 kr man får från KI för utbytet. I skrivande stund väntar jag fortfarande på besked från Bröderna Molanders stiftelse, en stiftelse som riktar sig till de som läst grundskola/gymnasium i Dalarna och ger pengar efter yrkesexamen. Jag sökte även Felix Neubergh och Anna Whitlock utan resultat.


CSN med merkostnadslån ger ca 12000 kr/mån. Resten togs ur egen ficka. Dollarn var tyvärr väldigt dyr under min tid i USA och varierade mellan 9.2-9.5 kronor per dollar (tack Trump) vilket gjorde utbytet dyrare än planerat - speciellt matpriserna bidrog till detta. Uppskattningsvis gjorde jag totalt av med ca 75-80 000 kr för de 2.5 månader jag var i USA, vilket inkluderar LA-tiden, Highway 1-road trip, 4-dagars road trip till San Diego och Grand Canyon över julhelgen och ett par dagar i New York innan utbytet påbörjades. 


Innan resan tillkom avgifter för vaccinationer+hälsointyg+lungröntgen (ca 3000 kr) som jag gjorde via Vaccinationsgruppen. Bokade flyg tidigt via SAS Ungdom och fick kanonpris: Arlanda-NYC, LA-Arlanda kostade 3500 inkl extrabaggage.


De stora utgifterna är boende och transport (d.v.s. bil), och en sägen om LA är att man inte kan ha nog pengar för att bo här - det går alltid åt liksom. Dessutom visste jag att första kursen skulle innebära mer timmar på sjukhus än hemma. Därför valde jag att första månaden bo billigt men ha tillgång till hyrbil och andra månaden bo dyrare men inte ha hyrbil. Det fungerade väldigt bra! 


För hyrbilen betalade jag 9000 kr för en månad i en fräsch, kompakt Nissan Note från Enterprise inkl försäkring, d.v.s. collision waiver (uppfattat det som att KI:s försäkring täcker liability cover). Jag slapp undan under 25-avgift på ca 3000 kr då jag var UCLA-student och hyrde via deras Westwood/Century City-location vilket var rätt tacksamt. Tips är att inte hyra från flygplatsen då deras priser ligger högre. Ett annat tips är att betala med kreditkort; i vissa kreditkort ingår försäkringar så man slipper betala extra. Bensin är billigt och går på ca 9 kr/litern, vilket gjorde att bensinkostnaden trots många miles knappt hamnade på 800-900 kr. Parkering på Harbor är gratis, på Ronald Reagan kostar det 12 dollar/dag eller 80 dollar för ett månadspass för studenter (begränsat antal dock, prata med kurssekreteraren). Vill man hyra bil en kortare tid kan jag rekommendera appen Skurt - prisvärt och smidigt! Om man inte har bil kan man ladda ner apparna Uber och Lyft som är smidiga och rätt prisvärda, framförallt om man väljer att dela bilen med andra resenärer (ride sharing). 


Gymkort köptes på externt gym första månaden då Harbor saknar gym. Kostade 75 dollar för UFC Gym i Torrance, ett gym jag trivdes riktigt bra på - låg ca 15 min med bil från Harbor, gott om vikter & maskiner och slutligen en Oktagon i mitten om man är sugen på att träna MMA emellanåt. Andra månaden valde jag att träna på UCLA:s undergrad/studentgym på UCLA:s campus, ca 6-7 min promenad från Ronald Reagan. Detta kostar 29 dollar/månad eller 50 dollar/3 månader. Bland de sämre gym jag varit på med mycket folk, färre och mer slitna vikter/maskiner än man är van vid från t.ex. SATS hemma, men var det klart billigaste gymmet i Westwoodområdet och som godkände månadslångt medlemskap. 


Det finns flera matkedjor. Här kan man spara pengar om man vill eller äta lite bättre om man känner för det. I och med att dollarn var så hög under min tid här motsvarade priserna i princip svenska matkedjepriser. Här rankar jag butikerna i billighetsordning (billigast först).


Walmart - gillar du att köpa saker i bulk eller stora förpackningar för billiga priser, i kombination med utbud á la ICA Maxi i en butik med klientel med snitt-BMI på 30? Då är detta stället för dig! Här finns ALLT. Förutom frukt & grönt i vissa butiker av oklar anledning. Däremot kan du hitta McDonalds inuti vissa av dom.


Ralphs - en stor matvarubutik med helt okej färskvaror. Skaffa Ralphskort gratis så får man tillgång till extraerbjudanden som är rätt schyssta. Bra salladsbuffé och färdigmatsbuffé. 


Trader Joe’s - min favorit. Bra färskvaror till bra priser. Supertrevlig personal. Mycket ekologiskt i sortimentet om man gillar sådant. Fantastisk hummus och äppeljuice från det egna märket. Cirka svenska priser. 


Whole Foods - bäst råvaror, nästan allt ekologiskt, priser därefter. Dyrare än Sverige. Dock väldigt bra frukt och grönt, fantastisk salladsbar. 


Vill man inte laga mat hemma finns massvis med restauranger. Priset på dessa varierar såklart, men en snittmiddag kostade ca 20-25 dollar för mig under tiden här. Man skall tänka på att priserna i menyn inte inkluderar moms och obligatorisk dricks om 15-20% till kyparen, vilket innebär att en maträtt på t.ex. 15 dollar slutar på närmare 20 dollar. Dricks ges fö bara på ställen där man blir serverad maten - på self-service ställen är det inte kutym att ge det. 

Chillande sjölejon i La Jolla, strax utanför San Diego.

Boende

UCLA hjälper inte till med att fixa boende utan det är något man får lösa själv. Som jag nämnt ovan ställde jag in mig på att bo billigt första månaden och dyrare andra. Dessutom valde jag att bo nära sjukhuset för att minska transporttiden i LA:s ofta förfärliga trafik, speciellt då jag var på sjukhuset så många timmar. 


Första månaden bodde jag i Torrance, ca 6 min med bil från Harbor. Var lite skeptisk till boendet innan ankomst men visade sig vara ett husområde i ett lägre medelklassområde - helt okej liksom. Kände mig aldrig osäker och behövde ändå bilen för att transportera mig till matvarubutik, sjukhus och gym. Detta boende hittades via Airbnb och kostade ca 6000 kr för en månad i ett litet rum med delad toalett.


Andra månaden hyrde jag ett stort rum med egen toalett/dusch av ett läkarstudentspar via www.rotatingrooms.com i Westwood. Detta kostade 1400 dollar/månad och var väldigt smidigt. Betalade hyran här via www.transferwise.com; sparade nästan 900 kr i avgifter i jämförelse med PayPal så kan rekommendera det. Bodde 15 mins promenad från Ronald Reagan. Var beläget i ett studentbostadsområde precis bredvid Westwood Village där man hittar alla större matvarukedjor (Ralphs/Trader Joes/Whole Foods), bra matställen och barer. Behövde alltså inte bil då allt fanns inom promenadavstånd och dessutom i ett väldigt trevligt område.


Andra trevliga områden att bo i är Santa Monica, Venice Beach, Marina Del Rey, Playa Vista, Playa del Rey, Culver City och Brentwood. South Bay-området (Manhattan-Redondo-Hermosa Beach) är väldigt fina områden. Generellt kan man säga som ett par LA-kompisar sa till mig: ”allt som är öster om Highway 110 ska man undvika”. Alltså områden som Compton, Lynwood, South Central LA generellt osv. Tips för att hitta boende förutom listan man får av KI: Facebookgruppen "Svenskar i LA". Här postas det bostadsannonser dagligen då många svenskar pluggar på Santa Monica City College, UCLA och diverse andra skolor. 

Hermosa Beach, ett av LA:s trevligare områden.

Studier allmänt

Amerikanska läkarstudenter har efter gymnasiet först gått en 4-årig collegeutbildning (kallas ”under grad” i folkmun) innan de fortsätter till läkarprogrammet, som i USA är 4-årigt (”grad school”). Under sin ”under grad” läser de en major som kan vara lite vad som helst (t.ex. litteratur eller kemi) men de behöver läsa vissa kärnkurser för att ha behörighet att komma in på läkarprogrammet. Vad gäller deras läkarprogram är de två första åren av preklinisk karaktär men med mer kliniska inslag än vad vi har i Sverige. De sista två åren består i princip bara av placeringar (rotations/electives) non-stop, och de har under denna period inga lov annat än jullov på ett par veckor - var därför beredda på en stor dos förvåning om man berättar om sina 12 veckors sommarlov. Om ni vill veta mer om det amerikanska läkarprogrammet, USMLE:s, ”matching systemet” för residency och annat smått och gott hänvisar jag till tidigare reseberättelser där dessa tas upp i detalj (t.ex. Moritz Lundquist Liljeqvists eller Sihan Wangs berättelser från 15/16).


En stor skillnad mellan Sverige och USA vad gäller sjukhusen är hierarkin. Som kandis tilltalar man specialistläkarna (”attendings”) för ”Dr Efternamn”, om inte nämnd person bett dig kalla hen för förnamnet. Dessa är högst upp i hierarkin och bestämmer över allt. Under de finner man ST-läkarna (”residents”), vilka graderas efter hur långt de kommit i sin utbildning - t.ex. PGY5 innebär ”postgraduate year 5” och betyder alltså att hen är inne på sitt femte ST-år. I ett läkarteam beståendes av residents från olika årskullar kallas den mest seniora för ”chief resident”, leder därmed teamet och är attendingens högra hand. Den näst mest seniora residenten kallas för ”junior resident” och har ansvaret de dagarna chief är borta/ledig. 


Ytterligare ett steg nedanför residentsen finns ”internen”, som är förstaårsresident. Dessa hjältar jobbar absolut mest - kommer alltså först till sjukhuset och lämnar sist dagligen. Som läkarstudent på svenska T11 kallas man ”MS IV” (Medical Student 4th year) eller ”sub-intern” i USA och man är absolut längst ner i läkarhierarkin. Ens jobb är att främst assistera och hjälpa internen om inte chief resident säger annorlunda. Det handlar om saker såsom att skriva daganteckningar/utskrivningsanteckningar, ta med sig omläggningsmateriell på ronderna, presentera patienter på sittronder osv. Sammanfattning på detta och andra yrkeskategorier man kan stöta på amerikanska sjukhus finns nedan (lånad av Moritz Lundquist Liljeqvists eminenta reseberättelse)


Benämningar

MS1, -2, -3, -4            Medical Student (first, second, third, fourth year).

PGY1, -2 etc              Post-Graduate Year efter avslutad läkarutbildning.

Intern                          Motsvarande AT, första året på residencyn. Innebär oftast 6 månader på sin residencyplacering och 6 månade av olika randningar/placeringar.

Resident                     Motsvarande ST. Ofta 5- eller 6-årig. 

Fellows Vidareutbildning efter ST. 1-3 år långa, t.ex. om man vill inrikta sig på kosmetisk kirurgi efter avklarad plastik-ST.

Attending                    Motsvarande specialist. Attending är benämningen på alla färdiga specialister, oavsett om de är nyblivna eller överläkare.

MD                             Doctor of Medicine

OD                             Doctor of Osteopathic Medicine

DPM                          Doctor of Podiatric Medicine. Podiatriker är fot- och vrist-kirurger, dvs kompletterar ortopederna. Helt egen utbildning.

Perfusionist                Har ansvar för hjärt-lung-maskinen, helt egen utbildning.

Preservationist          Ansvar för att ta hand om transplantationsorganet under transporten. Ofta läkar- eller sjuksköterskestudenter som extraknäckar

Phlebotomist             Går runt och tar blodprover

Pharmacists Sköter läkemedelshantering, t.ex. på akutrummet.

CRNA Anestesisköterska

RN                              Registered Nurse, alltså sjuksköterska.

NP                                    Nurse practitioner, vidareutbildad sjuksköterska med förskrivningsrätt. Utför mycket av läkarnasadministration, i vissa fall även väldigt aktiva och duktiga operationsassistenter. Växande inflytande i USA och har i flera stater numera rätt att bedriva primärvård självständigt utan övervakande läkare.

PA                               Physician Assistant, läkarassistent. Sköter administration åt läkare. Helt egen utbildning.

Circulator                    Den icke-steriltvättade op-sköterskan.

Scrub Nurse                Den steriltvättade op-sköterskan.

Company Rep            Företagsrepresentant som är med i operationssalen och ger support på viss op-utrustning (till exempel endovaskulära devices). På Ronald Reagan klädda i helröda scrubs.

Volunteer                    Många pre-med-studenter (även MS1 och -2) engagerar sig som volunteers, allt-i-allo-personer, i sjukhuset föratt meritera sig och få en tidig inblick i den kliniska vardagen.



Allmänna tips till dig som ska göra kirurgisk placering (känt som det amerikanska läkarprogrammets tuffaste placeringar)

-Instudering inför: repetera anatomin om du inte gjort det för IST redan. ”Surgical Recall” är en bra amerikansk bok som rekommenderas. Annars satt mycket av teorin bra i och med att man precis kommit ifrån en intensiv IST-period. 

-Första dagen på placeringen: stäm kort möte med din chief resident och bestäm/prata om vad som förväntas av dig som svensk utbytesstudent. Förklara vad dina mål med placeringen är och önska gärna ett kort ”halvtidssnack” för att se att ni är på samma sida. Jag gjorde inte detta på min första placering men lärde mig läxan till den andra, vilket gjorde att min andra placering blev betydligt bättre med en nöjd chief resident (som i slutändan är den som bestämmer ditt betyg för placeringen direkt eller indirekt). 

-Var beredd på många (!) timmar på sjukhus. Därför viktigt med vila och sömn mellan passen. Man börjar oftast kring 5-tiden på morgon och är kvar till sen eftermiddag/kväll sex dagar/vecka.

-De kirurgiska internsen/residentsen gör många timmar (80+) under hela sin residencytid och förväntas prestera på topp exakt hela tiden. Ha därför förståelse för om de ibland inte är på topphumör och därmed lite sämre handledare - även de är människor.

-Läs i förväg översiktligt på om patienten, operationsindikationen, operationsmetoden och anatomin. Kan komma frågor på detta från attendings och/eller residents.

-Dyk upp innan attendingen. Meddela gärna denne i förväg att du tänkt närvara på operationen och fråga om du får scrubba in, vilket de sällan säger nej till.  

-När man dyker upp på operationssalen presenterar man sig för och hälsar på personalen samt skriver sitt namn och roll på tavlan, t.ex. ”Tolvan Tolvansson MS 4”. 

-Var beredd på att hjälpa till med det periooperativa arbetet, vilket man inte är van vid som svensk kandis. Hjälp till med att flytta och placera patienten, rulla in/rulla ut patientsängen, kolla drän-flöden, sätt på patienten skydd mot trycksår, knyt operatörernas sterilklädsel i ryggen osv. Fråga circulating nurse om vad denne behöver hjälp med.

-På anestesisidan hjälper man till genom att ”koppla upp” patienten när den kommit in i op-salen; EKG, blodtryck, pulsoximetri, syrgasmask för preoxygenering, sätta nålar med mera. 

-Innan man steriltvättar sig: ge op-sköterskan (scrub nurse) de handskar man vill ha och fråga om man ska ta fram en ytterligare op-rock. Efter ett par veckor kan de flesta scrub nurses ens storlek på handskarna och ordnar med detta oombett men uppskattas alltid att man kollar av läget med dom. 

-Inskrubbningsprocessen: skiljer sig från den svenska metoden. Här blöter man först händerna och armarna, tar en desinfektionssvamp (finns fyra olika varianter, jag gillade den blå) som man också blöter och sedan skrubbar händer och underarmar med i ca 60-90 sek. Skölj sedan av med vatten igen och gå in ”blöt” till op-salen där du får en steril handduk att torka dig med innan du får din ”gown” (förkläde) och handskar. Här kör man ”closed gloving” vilket innebär att ärmmudden på förklädet slutar vid fingerbaserna när man tar på sig handskarna, inte vid handleden som i Sverige. Har man skrubbat tidigare under dagen och inte ätit/varit på toa mellan räcker det med att bara dränka in händerna och underarmarna i alkohol och komma in ”torr” till op-salen.

-På operationen varierar det vad man får göra, beroende på hur många andra som är med, vilket sjukhus det är m.m. Visar man framfötterna och har övat så kan man få göra mer än om man håller sig i hörnet och agerar osäkert. Har man möjlighet är det bra att öva med suturset hemma, såväl enkelsuturer som subdermala stygn. Oftast får läkarstudenter precis som i Sverige hålla hakar och suturera, men ibland mer och ibland mindre.

-Efter operationen stannar man kvar med patienten och hjälper till tills denne rullas in på intensiven/uppvaket/avdelningen, där det är välkommet att man som kandis hjälper anestesiologen att rulla tillbaka patienten och koppla upp denna mot utrustningen väl på plats.

-Mat-toapaus förekommer inte per automatik. När man väl är inscrubbad är man allt-som-oftast vid opbordet till slutet och tyvärr erbjuds inte saft eller dylikt som svenska op-USK:or kan bjuda på vid längre operationer härhemma. Se därför till att ha ett estimat på ungefär hur lång operationen är så du kan planera dessa två essentiella grejer (speciellt om du är lika matglad som jag är). Clifs Builder Bars (proteinbars) hjälpte mig något enormt iallafall! Mot slutet av långa operationer kan man såklart be om paus också och det är helt okej! :-) 

-Vad gäller kläder: sjukhuset ger dig scrubs. På avdelningar går man med scrubs med täckande läkarrock alternativt soft shell-jacka (egna som läkarna hade). Jag tog en landstingsrock över scrubsen och det fungerade bra - skönt att ha några större fickor att trycka ned sina saker i då scrubsen i sig enbart hade en bröstficka. Amerikanska läkarstudenter har korta rockar (kavajlånga) och ibland får man frågan varför man som student har en långrock á landstingsmodell, men inget som jag upplevde som ett problem. Vad gäller skor har de flesta privata sköna sneakers/joggingskor som man täcker med överdrag på op. Vissa har Danskos, vilka ser ut som mjukskorna därhemma men med häldel också.



UCLA:s campus

Kurser under utbytet

Kurser motsvarande termin 11 på KI

Så, efter en wall of text som heter duga, vad läste jag för kurser under min tid därborta? Tanken från början var att jag skulle läsa 3x3 veckor av electives, men då UCLA införde obligatoriskt jullov á 2 veckor från mitten av december och electivesen som ”internationella” utbytesstudenter kunde läsa inte började förrän 2 veckor in i SVK-perioden kändes mina chanser som dåliga att ens kunna genomföra utbytet då jag ville hem till examensceremonin. Jag lyckades efter idogt mailande och mycket väntan ändå få mina två förstahandsval och förlänga dessa till fyra veckor styck, vilket gjorde att jag läste electives 2 x 4 veckor och jag fick 1.5 veckas ledighet före och efter utbytet för sightseeing. Man behöver få ihop minst 8 veckors utbyte (12hp) om man läst sexualmedicin (3hp) under T11 eftersom SVK-perioden är på 15hp. 


#1 Introduction to Trauma Patient Management, Harbor-UCLA Hospital (Torrance)

Timmar? 75-99h/v.

Sjukhuset? Sjukhus beläget i Torrance, ett lägre medelklassområde vars upptagningsområde inkluderar några av de mest brotts- och narkotika-belastade områdena i Los Angeles - perfekt för traumakirurgisk placering alltså! Även ett community hospital, dvs tar emot alla patienter och där en majoritet saknar försäkring, vilket gör att patientklientelet tillhör samhällets lägre klasser och ca 25% inte pratar någon engelska alls. Relativt nybyggd akutklinik. Du får låna två par scrubs (fås ut via ScrubEx-maskin på källarvåningen) mot en deposit på 88 dollar som betalas tillbaka efter placeringen med en check. Man får inget eget skåp men kan låna de som finns på joursovrumsvåningen, där det även finns specifika läkarstudentssängar man kan sova i efter/under jourpassen. Jag plockade oftast ut scrubs och bytte om i ”surgery library” och lade även ryggsäck/jacka där, vilket majoriteten av interns/residents också gjorde. I ”surg lib” finns datorer, kaffemaskin och sköna soffor att hänga i mellan larm/operationer - här kommer du hänga mycket!

Antal lediga dagar? En pre-call day/v.

Måltider? Ingår 8 måltider/vecka i läkarnas matsal under placeringen - bra frukost, okej lunch, sådär middag. Bra salladsbuffé till lunch också ifall måltiden i sig inte mättar. Oftast bjöd någon av residentsen eller attendingens på take away-middag på call days så jag behövde aldrig betala för något av mina mål under denna placering. Det finns en kaffekapselmaskin i surgery library så tips är att köpa egna kapslar i någon matvarubutik och bruka dessa.

Allmänkirurg i USA? 5-årig ST/residency efter läkarprogrammet, som oftast byggs på med 1-3 år lång fellowship inom det man tycker är intressant. Många lägger in ett forskningsår.
Introduktionsdag? Ankomst 7:30 för att gå igenom svar på tidigare inlämnat test på journalsystemet med en av residentsen. Sen till kursadministratören (jättetrevlig!) som guidar runt en på sjukhuset, tar ned en till studenthälsan för att få sista godkännande av hälsointyg, och slutligen till personalkontoret för att fylla i ca 50 papper och få ut ditt studentkort. Sedan till Teresa igen för att bestämma vilket team du ska gå med och resten av dagen avgörs av ditt team.


Välkommen till kursen där måndag-söndag inte gäller utan ditt liv kommer kretsa kring tre dagar: pre-call day, call day och post-call day, i repeat. Det är så det traumateam du väljer (A, B eller C) kommer jobba. Teamet består av: chief/senior resident, 1-2 junior residents, 2 interns (där ena går dag, andra kväll/natt) och dig. Utöver detta har teamet på varje call day en utsedd attending som roterar enligt separat schema. Tips innan du väljer team: prata med några av residentsen/internsen i "surg lib" innan för att få dig en bild om hur teamen är sammansatta innan du bestämmer dig - något av teamen kanske har en skönare chief resident liksom.

Så vad innebär dessa dagstermer?


Pre-call day: dagen innan call day. Innebär oftast fix och trix med inneliggande patienter, vanligt avdelningsarbete liksom. Som kandis hjälper man internen i första hand denna dag och denne bestämmer när man får gå hem - alltifrån 11-17 gällde för mig men oftast kring lunch. Ibland även operationer denna dag (ingreppen är listade på call day).


Call day (5:30- ca 8:00 dagen efter): den roligaste (och jobbigaste) dagen. Teamet tar här hand om alla: 
-traumalarm som kommer in till sjukhuset; oftast skottskador och trafikolyckor x flera. 

-uppsatta allmänkirurgiska ingrepp

-kirurgiska konsultationer, d.v.s. om t.ex. akutläkarna (finns ingen separerad medicin- och kirurgakut som därhemma utan akuten gäller för samtliga patienter) eller medicinarna behöver input på en patient med trolig kirurgisk diagnos. 


Traumalarm: indelade i tre kategorier, vilka meddelas i sökaren när larmet kommer. Akutmedicin sköter ABCDE och får input av oss i traumateamet, men beroende på kategori/allvarlighetsgrad får trauma mer ansvar. 


1) TTA (Trauma Team Activation) - prio #1. Innebär att teamet ska ner till traumarummen ASAP för att hjälpa akutmedicin. Oftast allvarligare fall som skottskador, högenergitrafikolyckor och annat av allvarligare grad. Akutmedicin sköter ABCDE men ”högsta hönset” blir närvarande trauma attending och/eller chief resident - de tar alltså beslut om patienten är stabil nog för trauma-/PAN-CT, ska ”red lineas” direkt upp på op eller ska till avdelning/kirurgiskt IVA. Tar även beslut om läkemedel och åtgärd tillsammans med akutmedicinsk attending/chief resident. Det är ofta mycket folk på rummet (sjuksköterskor x flera, phlebotomist som tar venproverna, pharmacist som ger läkemedel, akutläkare x flera samt hela traumateamet) och som kandis blir man lätt undantryckt. Här hjälper man till med E i ATLS-konceptet; d.v.s. klipper av kläderna på patienten m.h.a. ”trauma shears” (speciella saxar som kostar 10-12 dollar på Amazon) och ser till att patienten är varm med filtar. Vid beslut om CT hjälper man till med förflyttning av patienten och är allmänt behjälplig. Man lär sig dock mycket av att observera då läkarna (speciellt traumaattending) är fantastiskt duktiga och drillade i konceptet. Fick vid ett tillfälle utföra intrathorakal hjärtmassage i traumarummet (!!!) på en patient och vid ett annat tillfälle även koppla på LUCAS och hjälpa till vid hjärt-lungräddning - annars rätt anonym roll alltså.


Vanligaste flödet: patient in med paramedics (brandmän med ambulanssköterskeutbildning typ) -> allmänt virrvarr då infarter sätts och akutläkarna undersöker enligt ATLS + FAST-ultraljud (samtidigt som de rapporterar fynd högt) -> diskussion om åtgärd mellan attendings/chief residents -> åtgärd -> ev slätröntgen på traumarummet -> transport till CT i samma korridor -> snabbanalys av bilderna av kirurgerna -> diskussion -> slutgiltig rekommendation/åtgärd. 


2) TC (Trauma Call) - prio #2. Lättare trauma där akutmedicin tillkallar hjälp efter en stund och inte direkt alltså. Mindre roll som kandis.


3) Delayed TC - prio #3. Oftast traumapatient som överförts från annat sjukhus till Harbors akutavdelning för vård och därför behövs ses över av kirurgteamet (oftast p.g.a. att de saknar försäkring eller behöver mer avancerad vård än skickande sjukhus besitter). Som team går man och bedömer patienten och skriver ev in denna. 


Traumalarmen börjar oftast komma efter lunch; peaken är oftast från 17-00. Mest action fredag-lördagkvällar. Tycker detta var höjdpunkten, framförallt de två gångerna jag var med om att patienter blev ”red lineade” direkt upp på operation i livräddande kirurgi där man öppnade buk, thorax och hals i jakt på blödningskälla efter trauma. Så ballt!


Då trauman oftast kommer sent på dagarna gäller de operationer som är uppsatta på opschemat innan det, detta då teamet är sjukhusets ”aktiva” allmän-/övre-GI-kirurger. Dessa görs av lagets junior residents under handledning av chief resident. Blir mycket lap-gallor (antagligen vanligaste ingreppet med tanke på de mindre välbärgade amerikanernas kostvanor) och appar blandat med sårdebrideringar (knarkorsakade oftast), analabscesser, amputationer (misskött diabetes) och annat trevligt. Beroende på team och hur på man är får man göra olika mycket på op; jag fick assistera en del men inte lika mycket som förväntat. Å andra sidan är det inte särskilt mycket att assistera på vid t.ex. en lap-galla som kandis. 


På call days tidiga morgontimmar är det olika mycket att göra. Ibland får man bara 15 mins sömn på ett helt pass, andra kunde jag med gott samvete sova ett par-tre timmar. Man rondar alla patienter igen vid 6:00 och gör pass-ons till det team som går på call day vid 7:00, efter det åt teamet gemensam frukost innan jag drog hem som kandis om inte internen behövde hjälp med någon daganteckning direkt efteråt (mer detaljerat schema längre ned).


Post-call day

Samma dag som man går av sitt call pass och är rätt slut efter 27-28h på sjukhuset åker man hem och sover - man är alltså ledig resten av dagen för att ladda upp för en ny pre-call day dagen efter. 



Övergripligt dagsschema

5:30  Ankomst surgery library för att hjälpa ditt teams intern att förbereda för ronden. Hjälp denna fylla i Input (total intagen vätskemängd PO+IV) och Output (total utsöndrad vätskemängd i form av urin, avföring, drän) på era patienter.


6:00 Rond med teamet som leds av dess chief resident (4-5e års resident).


7:00 Pass-ons/överlämning. Teamet som haft call day sedan gårdagen rapporterar om alla intagna patienter samt eventuella operationer för samtliga team, framförallt viktigt för det team som går på call day den dagen. Röntgenfynd och patienter diskuteras också då samtliga traumakirurger (inkl attendings) är på plats. 


Ca 7:45  Teamet går till matsalen och äter frukost, förutom onsdagar då det är undervisning.


Ca 8:30  På pre-call days ofta upp och hjälpa internen med daganteckningar. På call-days oftast upp på op för att assa, annars hjälpa internen i väntan på traumalarm/konsultationer. 


Tillägg/veckoliga aktiveter (som kandisar måste gå på om det inte är post-call day):

*Tisdagar, kl 10-11: teaching rounds surgical ICU med kandisar+interns. SICU’s attending/fellow/chief resident tar upp ett patientfall och grillar kandisarna med frågor gällande dennes tillstånd. Mycket bra inlärningstillfälle även om man är livrädd för att bli direkt ”pimped”/tillfrågad. Vid denna typ av rounds ”pimpas" man i hackordning - alltså får läkarstudenterna frågan först, om man inte vet eller svarar fel går frågan vidare till internen, och om dessa misslyckas vidare till de juniora residentsen. Efter nyligt IST-plugg kändes dock teorin helt okej även om den hade sina brister (t.ex. mycket mer kärlkirurgi här än vad kirurgkursen på DS erbjöd). 

*Onsdagar, kl 7:30-9: M&Ms (Morbidity och Mortality). Här diskuterar respektive kirurgisk avdelning patientfall där vårdförloppet inte gått optimalt och förekommit komplikationer av olika iatrogena anledningar. Bra lärotillfälle! Oftast 3-4 fall som tas upp där presenterande chief resident blir grillad av attending om fallet i fråga och hur man resonerat. Detta är direkt efterföljt av residentföreläsning 9-9:45, där en senior resident håller en föreläsning om något kirurgiskt tema med patientfallsbakgrund som oftast är av ”publiken ska med”-karaktär och många direkt ställda frågor till residentsen i publiken, t.ex. ”vilken åtgärd skulle du vidta här dr X?”.


*Torsdagar, 13 till 17-18: clinics/mottagning. Alla kirurger och läkarstudenter som är på pre-call day eller call day kommer hit och betar av 60-80 patienter (!!) på en eftermiddag. Handlar oftast om återbesök för utskrivna patienter där man som kandis snabbt kollar läget, tar anamnes+status, lägger om ev sår och får konsultera någon av specialisterna innan man skickar hem patienten. Här gör man verkligen nytta som kandidat och stöter på allt ifrån post-amputationspatienter till analabscesser där Penrosedrän skall dras ut.


*Paramedic ridealong: under kursens gång kan man frivilligt välja att auskultera hos några av de paramedics som kör patienter till sjukhuset. Detta görs i sådana fall under en pre-call day. Jag valde att utnyttja detta så en fredag mellan kl 13-20 var jag på Firestation 116 i Carson. Där hängde jag med paramedicsen och brandmännen och följde med dessa på larm i en auskulterande roll. Var en rolig upplevelse och blev riktigt väl omhändertagen av killarna på stationen. Fick se 6 larm och däremellan blev jag bjuden på både mat och trevligt häng när det inte hände något. Rekommenderas! 


Sammanfattningsvis: kan varmt rekommendera kursen. Var beredd på kontant trötthet och att i princip bo på sjukhuset samtidigt som man lär sig mycket.

_________________________________________________________________________________________________________


#2 Plastic and Reconstructive Surgery, UCLA Ronald Reagan Hospital (Westwood)

Timmar? 60-75h/v.

Sjukhuset? Beläget i Westwood inne på UCLA:a main campus och är Los Angeles stora akademiska sjukhus. Här bedrivs högspecialiserad vård som exempelvis inkluderar alla former av organtransplantation. Rankat som USAs tredje bästa sjukhus och det bästa i västra USA. Relativt nybyggt med 8-10 år på nacken. Högre socioekonomisk status bland patienterna då det till stora delar är privat och många kändisar får vård här- Kanye West ska enligt skvallerpressen ha legat inne på psykiatrin under min tid t.ex. Du får låna två par scrubs (fås ut via ScrubEx-maskin) och får ett skåp i op-personalens omklädningsrum. Sköna jourrum finns i bottenvåningen. Även tillgång till kirurgiskt KTC på samma våning där man kan öva suturer, Da Vinci-robotkirurgimoduler osv. Dagkirurgin görs i Surgery Center (200-byggnaden, beläget ca 100m från Ronald Reagan) och den mer avancerade kirurgin i Ronald Reagans main-OR. Man får ett plastikkirurgikompendium på ca 140 sidor av kursadministratören som är ett bra stöd placeringen igenom.

Lediga dagar? En ledig dag/v (lör eller sön). Den andra helgdagen kom man in på morgon och hjälpte till att ronda eller assistera på op om det fanns någon inplanerad.

Måltider? Ingår inte. Lunch kostar 6-10 dollar. Finns olika kök, salladsbar och Starbucks. Man slipper betala moms om man uppger att man är läkarstudent vid betalning, ca 10% rabatt alltså. Har man ett längre break kan man dra ut på Westwood Village 5 min bort för att äta på någon av dess restauranger. Vid 17-18-tiden fylls kylen i läkarnas lunchrum i main-OR (Doctors’ lounge) på med mackor och chips som även studenter får ta av - riktigt uppskattat efter en lång dag med operationer. 

Plastikkirurgi i USA? Två olika program som gäller i USA just nu. Den ”gamla” skolan innebär först avklarad 5-årig allmänkirurgisk residency innan man söker plastikresidency på 3 år. Den ”nya” skolan innebär 6-årig residency direkt efter läkarprogrammet. Dessa byggs sedan på med 1-år långa fellowship inom det kirurgen är intresserad av; t.ex. huvud-hals-kirurgi, kosmetisk kirurgi och mikrokirurgi. UCLA har för fyra år sedan bytt till den ”nya” skolan medans vissa institutioner (t.ex. Vanderbilt i Nashville) fortfarande har den ”gamla” skolan. För att bli plastikkirurg i USA idag krävs absoluta toppbetyg på deras USMLE-exams, framförallt på step 1 där poäng över 250 oftast behövs för att ens bli tilltänkt till en eventuell intervju (UCLA tar in tre residents per år).

Introduktionsdag? Ca 7:00 går man till op för att få kort genomgång och guidning där samt bli tilldelad skåp. Sedan till kursadministratören (jättetrevlig!) i Surgery Center för att få ut sitt kort, i det här fallet ditt Bruincard som är UCLA:s ”officiella” studentkort. Detta kan man fylla på med pengar för olika tjänster på UCLA och används även som accesskort om du skaffar gymkort på UCLA:s gym. Sedan får du hjälp av plastikteamets nurse practitioner att ordna upp journalsystemet så det blir strukturerat á la den plastikkirurgiska verksamheten. Efter det rundtur på sjukhuset och slutligen möter du upp teamet och resten av dagen sätts upp efter det. 


Efter en månad på ett community hospital i ett av LA:s fattigare delar kändes det spännande att flytta till UCLA:s flaggskeppssjukhus Ronald Reagan och mer privatiserad vård á la amerikansk modell. Det är beläget i Westwood, ett relativt välbärgat och trevligt område med mycket studenter då UCLA:s huvudcampus ligger här. Anledningen till att jag valde att läsa plastikkirurgi i första hand var att få exponering för det under läkarutbildningen då jag inte fått det förut, och varför då inte göra det på sjukhuset där några av landets främsta plastikkirurger praktiserade? Varför jag valde att läsa det på Ronald Reagan istället för Harbor (där man får göra mer som kandis) är för att jag ville se kosmetisk kirurgi utöver den rekonstruktiva delen, där Harbor enbart har rekonstruktiv plastikkirurgi. Ronald Reagan har även en liten del brännskadekirurgi även om dess huvudcenter i LA är på USC som KI haft utbyte med en gång i tiden (Uni of South California, Keck School of Medicine). 


Mina första dagar kände jag mig väldigt malplacé. Hierarkin var betydligt mer märkbar här än på Harbor, journalsystemet var nytt och mycket kändes annorlunda gentemot tidigare erfarenheter. Detta släppte dock efter denna invänjningsperiod och framförallt i takt med att jag blev allt mer bundis med mitt team (helt underbart) och att attendingsen hälsade på en med förnamn och visade en mer förtroende i opsalen. Det framkom senare att de uppskattade mig som svensk läkarstudent på teamet då jag inte ”played the game” som det fåtal lyckliga amerikanska studenter som lyckas få sub-internplatsen på plastikkirurgen i förhoppning om att få en residency där senare (lite på samma sätt som vi sommarvik:ar på sjukhus över hela landet på somrarna i förhoppning om AT där) och försöker ”show off” vad gäller det mesta. Jag var tydlig med att jag var där för att lära mig så mycket plastikkirurgi och vara så behjälplig som möjligt utan att direkt ha residency som mål, vilket gjorde att gänget var mer avslappnat gentemot mig och jag fick med mig lärdomar som kanske hade behövts krigats mer för annars. Detta slutade till sist som en av mina absoluta favoritplaceringar under läkarprogrammet.


Operationerna man får se här är väldigt varierande. Under mina fyra veckor fick jag se bl.a. septoplastik, rhinoplastik, läpp-gomspaltsop, kirurgiska ingrepp av olika slag för att förbättra estetiken hos barn med kongenitala syndrom, hudtransplantationer, olika varianter av bröstonkologisk kirurgi, bröstplastik (både kosmetisk och rekonstruktiva lambåer/proteser/inlägg), ”tummy jobs” (maglyft), liposuktioner av olika slag, många typer av lambåoperationer och mikrokirurgiska ingrepp. En stor skillnad här gentemot Harbor är att det är attendings som opererar med assistans av fellows och residents. Mitt plastikteam bestod av chief resident (8:e residencyåret), junior chief resident (7:e året), junior resident (4:e året) och intern (1:a året). Utöver detta fanns en mikrokirurgifellow och en huvud-hals-fellow på plats. Kombinationen attendings som huvudoperatörer och många opsugna fellows/residents gör att man som kandis får ställa in sig på att mest hålla hakar och klippa stygn. Fick vara huvudassistent vid ett par mindre ingrepp, sätta intrakutana stygn och enkelsuturer på några operationer men det var mest observation (inscrubbad) från min sida. Vissa huvud-hals-operationer kunde det t.ex. stå en attending, en huvud-hals-fellow och två chief residents runt huvudet på en 3-månaders bebis och där får man helt enkelt inte plats. Ändå mycket trevlig erfarenhet att få se många coola ingrepp och återigen bli förundrad över hur fantastisk människokroppen är; hur t.ex. området under naveln kan fridissekeras till en DIEP-lambå och sedan bli ett nytt bröstsubstitut hos en kvinna som genomgått mastopexi p.g.a. bröstcancer. 


Vad gäller utbildningen i sig upplevde jag det att vissa attendings var mer utbildningsinriktade än andra. Vissa attendings gillar att pimpa en och undervisar en om man svarar någorlunda rätt och visar engagemang, andra säger inget alls om man inte frågar. Alltså: man får svar på sina frågor under operation om man frågar snällt, men man ska inte ställa för många frågor då de kan bli irriterade på en som kandis. Man lär sig snabbt när man kan ställa frågor (3-5 per op) och för mig blev det aldrig några problem. Attendingsen var generellt trevliga och många ville såklart veta hur Sverige är osv. När man lärt sig vilka attendings som är mer utbildningsinriktade/trevliga och man sett majoriteten av de ingrepp som görs på sjukhuset (vilket man gör på 4 veckor) gick man på dessas operationer. Mina residents var som tur var intresserade av att lära ut så mycket av det praktiska och teoretiska fick jag lära av dom då de assisterade under dessa operationer.


Praktiskt på denna placering är man återigen sub-intern, alltså internens hjälpreda. Dock gjorde journalsystemet Epic på Ronald Reagan att mina daganteckningar inte var honom till större hjälp, så jag hjälpte istället till med att läsa in och presentera patienter på morgonronden och att göra eller assistera alla omläggningar och avdelningsingrepp han gjorde. Jag hade tidigt berättat att jag ville se så många operationer som möjligt och det gjorde jag - jag gick helt enkelt på de operationer jag ville. Detta gjorde placeringen rätt flexibel och placeringen i sig var rätt lugn i jämförelse med den tuffa traumakirurgiska rotationen innan. Operationerna var dessutom elektiva till 95% vilket gjorde att man i god tid innan kunde plocka ett ”eget” opschema - man kunde välja operationer dagen innan och läsa på ingreppen på kvällen för att vara förberedd. Dessutom opererades det oftast bara måndag-fredag - ett par helger togs de operationer som inte hunnits med på fredagen. Gillar du att hänga mycket i operationssalen är detta en perfekt kurs för dig då vissa ingrepp kunde bli upp mot 8-10 timmar långa. 


Övergripligt dagsschema (mån-fre)

5:45 Ankomst till plastikkirurgens rondrum för att hjälpa internen och läsa på om ”sina patienter” som man presenterar för teamets chief resident senare.


6:15 Rond. Börjar med att man går igenom samtliga patienter med chief residenten i rondrummet innan hela teamet gör gårond. Tar ca en timme totalt.


7:15 Frukost.


7:45 Dagens första operationer börjar. Operationer resten av dagen. Lunch när tillfälle ges mellan 11-16. 


18-19 Kvällsrond. Sker oftast i läkarnas lunchrum på main-OR. Hemgång när dessa är avslutade.


Tillägg/veckoliga aktiveter

*Journal club en gång/varannan vecka, från ca 17:30-19:30. Några residents presenterar plastikkirurgiska artiklar och rekommenderas att man som kandis gått igenom de översiktligt innan. Schema skickas ut av kurssekreteraren.

*Residentföreläsningar - någon per månad. Finns i samma schema som ovan.

*Onsdagseftermiddagar finns möjlighet att gå på plastikmottagning för barn med olika syndrom och missbildningar, vilket UCLA-Ronald Reagan är (som jag förstod det) huvudcentra för i Los Angeles. Väldigt givande och bra möjlighet att se diagnoser man bara hört vagt om i litteraturen.

*Gör du placeringen i mitten av december kommer ”interview”-dagarna för de lyckliga läkarstudenter som lyckats få intervju till plastikresidency, och jag lyckades pricka in detta vilket var trevligt. Dagen före interviewdagen bjöds det på middag och efterföljande AW. Interviewdagen är i princip alla operationer inställda då attendingsen + residentsen är upptagna med att intervjua och scouta sina eventuella framtida kollegor. Dock bjuds det på frukost, lunch och trevligt umgänge med de amerikanska kandidaterna.


Sammanfattningsvis: kan varmt rekommendera denna kurs för dig som gillar att hänga mycket i opsalen och samtidigt se hur fantastiskt intressant plastik- och rekonstruktiv kirurgi är. Om du däremot vill ”göra” mer och ha en större roll i teamet/opsalen rekommenderar jag dig att söka kursen på något av de mindre sjukhusen, antingen Harbor (Torrance) eller Cedars-Sinai (Beverly Hills). 




En av många älskade In-N-Out-middagar under traumakirurgikursen på Harbor-UCLA.

Språk och kultur

Som tur är vi svenskar väl bevandrade i engelska och klarar oss mycket väl på den engelska vi fått med oss från grundskola, gymnasium och utbildningen (via kurslitteratur). Dock fumlar man ibland på orden när det kom till medicinska termer och framförallt förkortningar. T.ex. när jag min andra dag på utbytet blev ”pimped” av senior attending och han några gånger använde ordet ”PE” som jag inte alls visste vad det betydde tills en intern viskade ”pulmonary embolism”, alltså lungemboli. Amerikanska läkare ÄLSKAR förkortningar i journaler och snack sinsemellan. För allt. Karin Forslund kommer ge en lista med de vanligaste till dig innan du åker iväg, men jag har skickat henne en som är mer kirurgiskt inriktad (tagen från ”Surgical Recall”) som du kan be om. Google is your friend när det gäller förkortningar generellt, men tveka inte att fråga dina interns/residents - de hjälper gladeligen till. Alltså: oroa dig inte, man kommer snabbt in i lingot och ibland får man komplimanger för att man pratar så bra engelska som icke-amerikan. 


Tips vad gäller spanska: 20-25% av patienterna på t.ex. Harbor är enbart spansktalande och läkarna har oftast såpass bra spanskkunskaper att de kan ta någorlunda bra anamnes och status ändå. Tipset är alltså: om du kan spanska sen tidigare, repetera den! Kan du det inte? Lär dig några medicinska fraser innan! Annars blir risken att du man står där utan att förstå vad som diskuteras, vilket är väldigt tråkigt. Mina 6 år gamla kunskaper från spanska steg 4 stod sig väl till ca 80-90%:ig förståelse, men önskar i efterhand att jag repeterat spanskan.


Vad gäller kultur generellt så amerikaner otroligt trevliga och vänliga. Jag har varit i USA några gånger tidigare p.g.a. resor och även haft mycket kontakt med amerikaner i Sverige pga mitt baseballspelande och jag upplever amerikaner som mycket öppnare än svenskar. Man kan snacka om verkligen allt och bli bundis med nytt folk på 5 minuter. De är även mer raka och säger gärna vad de tycker istället för att hålla inne på sina känslor. Alltså: är någon arg/irriterad på dig får du reda på det direkt, men det är ofta överspelat och bortglömt efter en stund. De är även mer framåt och gillar när man själv tar initiativ, t.ex. för att hälsa. Annars finns risken att man förblir anonym och inte tar mycket plats. Man hälsar med ”Hi, how are you?” även till folk man inte känner så väl och får ett artigt svar tillbaka. Atmosfären på västkusten är rätt avslappnad och som kille blir man ofta tilltalad "dude", "man", "boss" och "fella"; ibland tilltalades även yngre patienter på detta sätt (!). 


Vad gäller sjukhuskulturen har läkarna betydligt mer att säga till om än man är van vid hemma. Oftast så var det den mest seniora läkaren i sammanhanget som fattade de medicinska besluten tillsammans med sitt team och patienten var inte så mycket med i diskussionen - något som vi drillats i härhemma. Kommunikationen med sköterskorna sker mycket via journalen och ”orders” - de gör det som står där helt enkelt. Nurse practitioners är riktigt duktiga med att hjälpa till med detta och underlätta internens arbete också.


Inför operation gör man en betydligt noggrannare genomgång av för- och nackdelar än här, och patienten måste skriva på ett stort antal medgivandeformulär/papper innan man börjar där även ett vittne skall skriva på. På akutrummet tog läkarna alltid upp behandlingsbegränsningar med patienten själv, och om patienten inte var i stånd att svara (ej orienterad x4) så fanns det förhoppningsvis en utsedd person att hantera patientens medicinska frågor via ”power of attorney”. Olika patientkategorier uppvisar olika respekt för läkarna, men generellt visades mycket stor respekt för läkarna. På Ronald Reagan kunde vissa patienter kräva att attendingen opererar med assistans av chief residents och att övriga residents/studenter enbart observererar, medan andra bara var glada över att få hjälp. 


Vad gäller att kalla läkarna för ”Dr Efternamn” gällde det bara attendingsen enligt min erfarenhet. Alla som låg under det i rang ville bli kallade för sina förnamn, vilket man är van vid hemifrån. Det ryktades även om att västkustläkarna har betydligt lugnare/chill attityd gentemot de från väst, men oklart hur mycket detta stämmer. I princip alla läkarna var väldigt trevliga mot mig som svensk utbytesstudent.

Cykeltur på Santa Monica Beach.

Fritid och sociala aktivteter

Tyvärr arrangerades inga specifika aktiviteter för utbytesstudenter, vilket var tråkigt då jag var ensam utbytesstudent från KI denna termin och är alldeles för van vid studentaktiviteter utanför skolan. Därför försökte jag istället sightsee:a så mycket som möjligt, framförallt de dagar jag var ledig. Los Angeles har mycket trevligheter att erbjuda och tyvärr hann jag bara med en bråkdel av de då jag läste kirurgiska electives med många schemalagda timmar. Jag spenderade 2-3 vardagskvällar på gymmet där man kunde ha lite social interaktion med andra studenter. UCLA:s main campus har förutom ett studentgym även stora grönområden där man kan slappa, alternativt springa på någon av de pathways som finns. Vad gäller amerikanska läkarstudenter hade jag tur och lyckades tajma in mina electives perioder med de amerikanska tredjeårsstudenterna som var ute på sina första kirurgiska placeringar. Därför hade jag 6/8 veckor en amerikansk tredjeårsstudent på teamet och dessutom föreläsningssällskap av några av dessas kursare, vilket gjorde att jag lärde känna ett 15-tal läkarstudenter under min tid där. 


Vad kan man göra i Los Angeles, denna fantastiska och enorma stad? Den har ett fantastiskt utbud av restauranger, uteliv, strandliv, stadsliv och andra attraktioner.


-Är du sportnörd som jag?
Se något eller flera av LA:s proffslag inom olika idrotter! Det finns baseball (LA Dodgers), football (LA Rams och UCLA Bruins), basket (LA Lakers och LA Clippers), hockey (LA Kings och Anaheim Ducks) m.m. Jag passade på att se college football mellan UCLA Bruins-Oregon State, NHL-derbymatch mellan LA Kings-San Jose Sharks och NFL-football mellan LA Rams-Arizona Cardinals. Finns inte biljetter att köpa på ticketmaster.com köp istället på stubhub.com, en säker andrahandssida där biljetterna inte är många dollar dyrare än originalpris.


-Stränder
Älskar du strandhäng lika mycket som mig är LA en hit. Åk till Hermosa Beach efter tuffa dagar på Harborsjukhuset och njut av lugnet i denna pärla i södra LA. Är du i norra delarna - besök coola Venice beach, hyr en cykel för ca 20 dollar och cykla strandpathwalken upp mot Santa Monica på vägen. Stanna vid Santa Monica pier (turistattraktion #1). Santa Monica är väldigt turistigt generellt och i själva stadsdelen finner man en del butiker, restauranger och barer. Favoritstället här heter The Bungalow och är lite som Trädgården - det finns både soft uteyta och sköna vardagsrum där man kan hänga. Ungt crowd och trevlig stämning. Ligger på Wilshire/Ocean. 


-Venice 
Ett av mina favoritområden i LA. Väldigt coolt crowd, beyond hipster liksom. Även en del hippies och alternativa människor. Här får man inte missa skateparken (för att se riktigt grymma skejtare, vissa så unga som 4 år gamla!), promenaden i Venice beach (för att se alla ubercoola människor (beyond hipster) och de frilansande konstnärerna som säljer sina verk), Muscle beach och Venice Canals. First Friday - första fredagen varje månad så har Abbot Kinney (huvudgatan i Venice) massa food trucks och skönt häng - ETT MÅSTE!  Finns massa softa barer och framförallt brunchställen som man hittar bara av att gå runt.


-Hollywood/West Hollywood

Gå inte till den turistiga delen om du inte är jättetaggade på att se det. Men kan ju vara kul att se stjärnorna på Hollywood Walk of Fame. I West Hollywood finns många ställen att gå ut på, t.ex. No Vacation och Dirty Laundry. Här mycket av LA:s berömda nattliv finns också - 1Oak, Doheny Room, Sound och Bootsy Bellow t.ex. 


-Six Flags Magic Mountain 

Några av världens bästa berg-och-dalbanor samlade på samma plats. Fantastiskt om du gillar sådant. Gröna Lunds varianter är riktigt mesiga i jämförelse med vad man kan hitta här.


-Griffith Observatory Park 

Härifrån ser man nästan hela LA och väldigt bra spot för att se Hollywoodskylten också. Bäst att komma till precis innan solen går ned - mäktig upplevelse att se solen gå ned över denna storstad. 


-Beverly Hills 

Fancy område. Dyra märkesbutiker osv. Trevligt att turista runt i ändå. Kul att se Rodeo Drive och Melrose. 


-Downtown
Ett lite roughare område av stan. Mer likt NYC då det är enda stället i LA med riktiga skyskrapor. Här finns Art District som är trevligt att sightseea runt i. Angel City Brewery har riktigt god öl för 5-6 dollar och erbjuder beer garden, soft häng och food trucks på området.


-Rooftop bars 

Finns många trevliga. Använd Yelp för att hitta den bästa i ditt område. Värda att nämnas är The Standard och Perch i Downtown, High Roof Top Lounge i Venice och The Roof on Wilshire i Beverly Hills. 


-Highway 1

Har man tid innan/efter utbytet tycker jag definitivt att det är värt det. Börja från San Franscisco och åk ned mot LA eller t.om. mot San Diego om tid finnes. Pärlor på sträckan är Carmel-By-The-Sea, Santa Barbara, Carlsbad och Oceanside. Missa inte sjölejonen vid La Jolla, sjöelefanterna vid San Simeon, brunchen på Jeannine’s i Santa Barbara och ölen på Barrel Republic i Oceanside. 


-Road trips i övrigt

Las Vegas ligger ca 6h bilfärd österut och Grand Canyon 8-9h åt nordost. Se till att kolla väderlaget innan och inte fastna i en snöstorm i norra Arizona där jag spenderade min julaftonskväll+natt på en vägren...


Restauranger
Skulle kunna skriva ett helt kapitel om maten i LA, men här är mina favoriter. Generell rekommendation: LA har fantastiskt bra mexikanskt (nästan bättre än Mexiko enligt vissa) och seafood. Ät detta! Mitt kulinariska mål under tiden här var att äta så mycket hamburgare som möjligt så därför rangordnar jag dom separat.


Guisados - riktigt trevliga tacos till billig peng, ca 2.5 dollar /taco. Finns på olika platser i LA. 

Gushi - koreansk BBQ, saftigt kött, stora portioner, bra pris. Dröm, eller hur? Finns i Westwood, ca 10 min promenad från Ronald Reagan. Deras plates för 12 dollar räcker till två måltider eller en riktigt stadig lunch.

Californian Pizza Kitchen - säger sig ha uppfunnit BBQ-kycklingpizzan; god är den iallafall! Ca 25 dollar för pizza och öl. 

Venice Ramen - ramenställe i Venice Beach mot Marina Del Rey-hållet. Riktigt bra ramen som även rankas som en av LA:s bästa. 10-12 dollar för ramen utan extra tillbehör. Tsujita på Sawtelle ska också ha bra ramen.

Intelligentsia - bästa kaffet i LA. Ca 3-4 dollar/kopp. 

Bubba Gump Shrimp Co - rolig restaurang med Forrest Gump-tema. Testa deras goda räkor som finns i alla olika varianter. Huvudrätter från ca 20 dollar. 


Hamburgare
Efter åtta testade ställen och i snitt 2-3 hamburgare/v bestämde jag mig för att rangordna mina favoritställen. Dessa blev:


#1 In-N-Out. Denna omåttligt populära kedja som bara finns i LA och Nevada och det alltid är långa köer till, såväl till take out som inne i restaurangen. Fantastiska burgare och fries till billiga priser. Googla efter deras secret menu för att få hela menyn. Gör annars som mig och beställ 3x2 (3 hamburgare, 2 ostskivor) Animal Style med well done fries - du blir inte besviken! Ca 8-10 dollar för full meny.


#2 Five Guys. Kedja som finns i LA, Vegas och NYC, säkert andra ställen också. Mycket goda fries och välgjord hamburgare. Ca 10-12 dollar för full meny. 


#3 Umami Burger. Finns på ett par ställen i LA. Testa deras originalburgare (med bl.a. tryffelketchup och shitakesvamp) och deras bacon- och lönnsirapsdränkta sötpotatisfries. Dyrare burgare (kring 30 dollar för burgare+fries+öl) men värt det.


#4 Shake Shack. Riktigt trevliga burgare, dock lite mindre i storlek. Grym salted caramel-shake. Ett par locations i LA. Ca 18-20 dollar för burgare, fries och shake. 


#5 Father’s Office. Många kirurger som rekommenderade detta. Bra originalburgare men tråkigt bröd. Goda sötpotatisfries, stor portion. Riktigt bra ölutbud då det är en bar egentligen. Ca 28-30 dollar för burgare, delad fries och öl.


Andra ställen som ska ha bra burgare men inte hanns med denna gång: The Habit, Plan Check, Hopdoddy Burger Bar och The Standing Room. 

Los Angeles Memorial Coliseum - hemmastadion åt Los Angeles Rams (NFL) och University of South California (college football).

Sammanfattning

DRÖM. Så kan man sammanfatta att ha avslutat sina läkarstudier med 2.5 månad i Los Angeles och något jag kan rekommendera alla att göra. Staden är fantastiskt trevlig med bra stränder, riktigt storstadsliv, fin natur i omgivningen och riktigt trevligt klimat året runt. Att ha bott och i praktiken "jobbat" här är något jag sett fram emot länge och jag är väldigt glad över att jag fått möjligheten att göra det under min studietid.

På sina sjukhusplaceringar exponeras man för mycket saker man inte är van vid hemifrån - dagliga skottskador och trafikolyckor x flera är vardag här på samma sätt som ÖLI:s på vårdcentralerna hemma t.ex. Att stöta på det i akutrummet framöver känns betydligt mindre dramatiskt och stressfyllt efter denna tid. Dessutom har jag förbättrat såväl praktiska som teoretiska färdigheter under tiden då man som sub-intern är betydligt mer med i laget än vad jag kanske hade varit som läkarstudent hemma under T11. Teamkänslan är fantastisk och man jobbar verkligen som ett lag, vilket jag gillar starkt.

Framförallt har jag blivit väldigt inspirerad av läkarnas arbetsmoral och den effort de lägger ner. Att göra 80+-timmar vecka ut och vecka in i nästan en hel arbetskarriär är imponerande och en stor anledning till att kirurgerna är så fantastiskt duktiga. Det gör också att man blir betydligt mer motiverad att jobba mycket under AT- och ST-tid då man fått kvitto på vad det kan leda till. Deras noggrannhet vad gäller kunnighet om sina patienter och hur de tydligt förklarar för- och nackdelar med olika sjukhusprocedurer är också saker jag tar med mig i baggaget och som kommer komma mig väl till gagn under stundande AT och framtida yrkeskarriär. 

Så: mycket varm rekommendation att komma iväg! Det är såklart roligare att åka iväg med en eller två kursare, men även som ensam utbytesstudent finns det mycket att göra här och det finns även goda möjlighet att hänga med sina residents utanför sjukhuset. Var beredd på att spendera många timmar på sjukhuset, speciellt om du väljer kirurgiska placeringar, men det är väl värt det. Tveka inte att höra av dig till min mail ovan om det är några frågor som uppkommer (robinhakimi@gmail.com).




Highway 1-roadtrip med Anne Wang, Caroline Beergrehn och Alexander Smirnoff (på besök efter sitt Chileutbyte).