Jag
läste tre kurser eller elektiv som det kallas, två som var 3 veckor långa och det
sista elektivet som var 2 veckor lång läste jag gemensamt med mina
rumskamrater. Det går att få till kurser även på veckor där de officiellt inte
startar. Det är i princip beroende på om det finns plats dvs. om andra
studenter eller residents roterar där då. Maila kurssekreteraren och fråga. Det
går dessutom sannolikt att pussla med de flesta kursers längd, där det ofta går
att förlänga 3 veckors elektiv till 4 veckor. Jag som är kirurgiskt intresserad
hade initialt tänkt välja tre tunga kirurgiska kurser. I efterhand är jag glad
att jag valde en annan approach med matnyttiga alternativ som fick från
otroligt krävande till mindre krävande till minst krävande. Ett bra upplägg
enligt mig.
SU499.01
Liver Transplantation, Ronald Reagan UCLA Medical Center
Vid
detta elektiv är man baserad på 8 ICU (Lever-IVA på åttonde våningen) och det
blir rätt mycket IVA-arbete när man inte är på levertransplantation. Men det
blev även mycket tid på operationssal.
Första
dagen: Flashback
till termin 5, fast värre. Pulsen på topp. Försöker hålla blicken lugn, under
ytan en storm. Jag känner mig totalt värdelös: hittar ingenstans, känns som jag
inte kan någonting, tunghäfta. Skönt att mina rumskamrater hade en liknande
upplevelse av första dagen. Efter introduktion på centraloperation med en
trevlig op-ssk och fyra kinesiska utbytesstudenter får vi våra skåp och info om
hur scrubs-maskinen fungerar. Hittade därefter till 8 ICU där jag ska träffa
min resident. Han svarar inte på sms eller när jag ringer. Mindre bra, men det
löste sig när jag frågade runt och hittade tillslut det rondande laget.
Jag och
den amerikanska läkarstudent som lotsade mig igenom detta första elektiv hade senare
ett möte med kursansvariga överläkaren Dr. K första dagen. Han förklarade
vänligt att de haft svenska läkarstudenter tidigare och att jag var varmt
välkommen. Upplägget enkelt: du är alltid tillgänglig för transplantation 24/7.
En ledig dag per vecka. Du ska avlägga rapport om 1-2 patienter på
eftermiddagsronden (attending rounds) om du inte är på operation.
Efter
kvällsrapporten till nattlaget vid kl 19 blev jag approcherad av den fellow som
var transplantationsjour: vi har ett uttag på gång. Jag följer med. Först: vila
i jourrummet. Därefter middag, beställd från brasilianskt steakhouse som jag
och tre transplantationskirurger avnjuter tillsammans. Därefter limousin (det
blåste för hårt för helikopter) till ett sjukhus på andra sidan LA. Vi sov gott
där ett par timmar innan vi var framme. Lite mer väntan innan själva
uttagsoperationen. Det var en mycket speciell upplevelse som jag bär med mig
länge. Därefter tillbaka till UCLA där min amerikanske läkarstudent-kompis
möter upp vid 05:00 för att assistera vid transplantationen. Sedan hem. Min
första dag blev 23h lång och kunde spegla ett typiskt jobbigt, men otroligt
givande dygn under denna kurs.
Generellt
om kursen:
På denna
intensivvårdsavdelning ligger 24 oförskämt sjuka patienter, pre- och post
levertransplantation (LTx). Upptagningsområdet är inte bara södra Kalifornien,
utan patienter från resten av USA och även andra delar av världen kommer till
detta välrenommerade transplantationscentrum. Varje morgon började kl 07, en
generös sovmorgon i kirurgiska mått mätt. Då rondade vi alla patienter och det
brukade ta mellan 3,5-4,5 timmar. Rondlaget består av:
- 1 Fellow,
färdig specialist i kirurgi som subspecialiserar sig inom
transplantationskirurgi. Leder ronden. Väldigt kunnig inom intensivvård. Ses
ofta med en orimligt stor starbucksmugg i handen. Dessa jobbar konstant i två
år. Lediga en helg per månad.
- 1 Intensivist.
Det krävs att denne har gjort ett fellowship inom critical care (kan vara
anestesiolog, medicinare eller t.o.m. plastikkirurg i botten).
- 2-4
Residents, ST-läkare som har sin placering på avdelningen. Kan vara ST i ÖNH,
allmänkirurgi, kärlkirurgi, anestesi, plastikkirurgi eller urologi t.ex.
- Staff
nurse. Ledningsansvarig sjuksköterska.
- 1-2
läkarstudenter.
-
Randande från annan specialitet, t.ex. internmedicin, kunde dyka upp vissa
veckor
-
Infektionsläkare. Denne äldre man gjorde en egen rond och sprang förbi vår
klunga ibland. När vi fick syn på infektionsläkaren brukade vår fellow muttra
nåt innan denne kom fram till oss. Han var något av en karaktär, vänlig, men
alltid uppgiven av den eskalerande antibiotikaresistensen. Han brukade förgäves
ifrågasätta de extremt breda antibiotikavalen för samtliga patienter.
Ronden
går till så att man utgår från läkarexpeditionen som i princip är en liten alkov
med tre datorer i ena korridoren. Däromkring finns även fem stycken datorer på
rullbord som smidigt kan tas med och så går vi runt och rondar och tar rapport
från natten av den ansvariga sjuksköterskan utanför varje patientrum. Det man
kan göra som läkarstudent för att vara behjälplig är att ta fram lablistor och
dagens lungröntgen (ja, det är dagliga på samtliga patienter).
Efter
evighetsronden brukar residents dela upp dagens arbetsuppgifter. Här gäller det
att ta för sig och vara residentens bästa kompis. Till skillnad från Sverige
förväntas det att du väldigt ofta frågar om du kan hjälpa till eller assistera
med något. Det kan vara allt från att hämta nåt i förrådet (där man såklart
inte hittar ett smack) eller assistera vid en cvk/artärnål. Jag fick även stå
bredvid och titta på en del, men tar man för sig och hamnar med en
utbildningsbenägen resident får man göra mer efter hand under deras uppsikt.
Alla var väldigt trevliga men det krävdes lite tid med var och en för att bygga
förtroende. Om det lugnt: passa på att fråga om det är lugnt att du går iväg
och tar en kaffe eller något att äta. Ta varje chans till detta, sällan någon
frågar dig om du vill ha rast. Och fråga om residentsen vill att du tar med något
ätbart till dem, för även om du kan gå iväg är det ofta mycket de måste rodda
med på avdelningen.
Exempel
på procedurer jag fick göra på IVA: artärkateter, central venkateter, dra och
sy drän, ta bort agraffer, paracentes, sätta v-sond, pigtail-drän.
På
eftermiddagen är det en snabbare rond (attending round, alltså överläkaren är
med), mellan 5 och 45 minuter beroende på hur undervisningsbenägen dagens
attending var. Här pimpas det, men i vänligt format. Här förväntas du även presentera
enligt deras format vilket inte skiljer sig nämnvärt från vårt svenska system
på IVA. Rapport enligt SBAR och under ”A” går man igenom ”from the top” alltså:
neuro, pulm, cor/circulation, GI, renal/endocrine, ID/Heme/coag och ins and
outs (vätskebalans och infarter).
Transplantation: Fellowship
inom transplantationskirurgi är två år och det finns två platser per år på
UCLA. Första-års fellowen sköter rondarbetet och IVA och assisterar ibland på
uttag och transplantation (de två turas om). Andra-års fellowen är mer senior
och opererar mer. Oavsett jobbar de järnet och är alltid trötta. De ser exakt
lika trötta ut som man kan föreställa sig någon som är konstant dygnet-runt
jour med en ledig helg per månad. Den första-års fellow som gick
transplantationsjour kom fram till mig första dagen och vi bytte telefonnummer.
Därför extra bra att ha amerikanskt abonnemang eller kontantkort.
Levertransplantationer
kan vara allt från 3 till 12 timmar eller längre. Här måste man verkligen vilja
vara på operationssal och lära sig mycket. Det finns en informations-pdf med grundläggande
patofysiologi och hantering av de flesta åkommor dessa leverpatienter har, samt
beskrivning av transplantationerna och anatomin. Be kurssekreteraren om detta
så mailar hon det. Läs på för egen del och för pimpning på operation och
attending rounds.
Eftersom
att det var flera amerikanska läkarstudenter som gick kursen samtidigt och
många residents som roterade igenom så fick vi konkurrera om
operationstillfällena. Dålig timing för mig, som efter första uttaget hamnade
sist och fortsatte halka ner på listan över vem som skulle få åka på uttag.
Missade därför tyvärr både helikopter och privatjet. Däremot kunde en fellow
komma under ronden och säga att han/hon behövde assistans nere på operation
(leverkirurgi eller annat som krävdes på ”deras” leverpatienter). Fick
möjlighet att assistera på en explorativ laparotomi, leverresektion, backtable
arbete vid LTx och tunnelerad dialyskateter. Kontentan:
du är konstant jour och pga detta sov jag oroligt i tre veckor, väntade på sms
i natten. Tillgängligheten är hundra procent och det kunde hända att min lediga
dag blev det transplantation och då fick ledigheten kompenseras annan dag.
Svårt att planera fritid denna kurs. Det kunde komma info om att jag skulle
vara på plats för opstart vid 02:00 och så kom inte operationen igång förrän
07:00. För dessa stunder finns det jourrum på källarplan avsett för de som
läser detta sub-internship.
Övrigt: Varje
onsdag är det Grand Rounds för alla kirurgiska kliniker. Klockan 07:00 börjar
det i en föreläsningssal på David Geffen School of Medicine tvärs över gatan. Klädsel:
vit rock, chinos, skjorta, slips. Låga skor med eller utan klack och
klänning/kjol bars av många kvinnliga läkare. Inga sneakers. Däremot förekom
ofta att vissa bar endast scrubs, men rent formellt var klädkoden enligt ovan. Utanför
dukas det upp med kaffe, juice, färsk frukt, bagels och annat trevligt. Bara
att plocka på sig, visa studentlegitimation och slå sig ner på en av de bakre
raderna. Här var det först en föreläsning om något intressant ämne (t.ex.
endokrinkirurgi eller global kirurgi) följt av en morbidity and mortality
konferens. Därefter enskilda workshops för residents och läkarstudenter. Jag
gick på en av läkarstudenternas workshop som handlade om trauma och
resuscitering. Det var ungefär som ett seminarium under termin 7 och gav inte
så mycket. Hoppade därför kommande workshops.
En gång
per månad är det Liver grand round. Som ovan fast i ett konferensrum där
aktuella patienter drogs för en mindre skara läkare och de även diskuterade vilka
som skulle få hamna på väntelistan för LTx.
Antal
levertransplantationer: 3
Antal
uttag: 1
Timmar
per vecka: 60-80
Journalanteckningar: 0
SU391.02:
Plastic and Reconstructive Surgery, Ronald Reagan UCLA Medical Center
Detta
var den bästa kurs jag läst på läkarprogrammet. Första dagen inleds med att man
får träffa kurssekreteraren Megan som är väldigt snäll och visade runt och
berättade generellt om kursen. Därefter fick jag träffa min chief resident
(sjunde-års ST, mest senior som ännu inte är färdig specialist/attending). Han
förklarade upplägget för mig: gå på exakt vilka operationer jag vill, alltid
välkommen överallt. Tjänstgöring en helgdag i veckan, men då inga elektiva
operationer var planerade till helgen fick jag gå hem efter ronden de lördagar
jag var inne.
Hela
operationsprogrammet stod till mitt förfogande vilket passade bra då jag ville
se många olika typer av ingrepp. Den andra viktiga aspekten min chief
förmedlade var att ”vi jobbar som ett team”. Vi rondar tillsammans, därefter
äter vi frukost tillsammans och därefter opererar vi tillsammans. Blir någon
sal klar tidigt går man in till de som fortfarande är igång och hjälper till
där om det behövs. Ibland kunde det bli riktigt gott om folk och frasen ”we’re
having a party” yttrades ofta. Otroligt god stämning bland alla residents och
op-ssk som var riktigt roliga karaktärer. Jag fick assistera på skin grafts,
abdominoplastik, rhinoplastik, rhytidectomi, sårstängning,
ansiktsfrakturkirurgi, omläggning av brännskador, Le Fort osteotomi, face flap,
bröstrekonstruktioner med fri lambå och tissue expanders. Det var för mig som
kirurgisk intresserad en toppenkurs med mycket operationstid och mycket
möjlighet till att få aktivt delta i operationerna.
Ronder:
från kl 06 en kort sittrond och därefter gick vi runt på vår egen samt alla
andra avdelningar där vi var konsulter. Fick då möjlighet att se deras NIVA,
THIVA, BIVA och SICU (Surgical ICU) – sjukhuset hade totalt över 80 IVA-platser
vilket är häpnadsväckande. Ronden brukade ta totalt 30 minuter och därefter var
det gemensam frukost i kafeterian. På
ronden kan man vara behjälplig med att ta med omläggningsmaterial, saxar och
assistera med doppler. På operation uppskattas det att man gör mycket av det som
op-usk gör i Sverige: flyttar patienterna, optimerar läget och frågar om op-ssk
behöver assistans med något annat. Att fråga om de vill att du ska ta fram dina
egna handskar ur skåpet brukar även uppskattas.
Sammanfattningsvis
var det här elektivet väldigt straight forward – högt i tak, många trevliga
människor (både residents och attendings) och alla med ett väldigt skojfriskt
humör. Dessutom med fantastiskt inspirerande och häftiga operationer inom ett
brett område. Det har nog övertygat mig om att eftersträva en karriär inom
fältet.
Timmar per
vecka: 50-60
Antal
operationer: 30-35
Antal
journalanteckningar: 0
EM280.02:
Emergency and Clinical Ultrasound, Olive View UCLA Medical Center
Det
sista elektivet valde jag och mina rumskamrater tillsammans. Ultraljud är något
som kan lämpa sig inom de flesta specialiteter och vi tänkte därför ta chansen
att prova på under ett par veckor. I efterhand kan jag säga att det var helt
rätt val. Det var en väldigt avslappnad kurs med relativt få timmar på
sjukhuset, men väldigt mycket kunskapsinhämtning per tidsenhet. Upplägget var
s.k. ”flipped class room”, teori före praktik. Man fick en länk till en Google
Drive med instruktionsdokument. Där läste man på teorin och såg en del videos
som var gjorda och kommenterade av kursledarna. Det tog några timmar per avsnitt,
men det var väldigt pedagogiskt. Plötsligt klarnade mycket. Många av de
funderingar man hade kring ultraljud från utbildningen började få sina svar.
Det man går igenom är allt från basic ultraljudteori, fysik, proberna, vad de
olika knapparna gör på apparaten etc. Därefter går man igenom olika avsnitt,
nämligen: E-FAST, aorta, njure, hjärteko, lever/galla, thorax, DVT, ockulär,
sepsis, IVC och hjärtsvikt.
Efter varje teoretiskt avsnitt fanns ett quiz man skulle klara av. Dagen efter
teorin var det motsvarande praktik, ett s.k. scan shift. Det gjordes antingen
på Olive View eller UCLA. Vi gjorde de flesta scan shifts på Olive View.
Sjukhuset som även är beskrivet i tidigare rapporter väldigt annorlunda från
universitetssjukhusen i LA. Det ligger ca 45 min med bil norr om LA.
Populationen är mestadels spansktalande och ofta av lägre socioekonomisk
status. Väldigt glada och pigga akutläkare som har stark undervisningsanda. Man
får ultraljudsmaskinen och går runt på akuten och tar ultraljud på ungefär vilka
patienter man än vill, ingen som inte ville medverka. Där tränar man på de
praktiska moment som tillhör de teoretiska man gick igenom dagen innan, ett
utmärkt sätt att lära sig. På ultraljudsmaskinen sparar man bilder och filmer
som handledaren (eventuellt) kollar igenom för att se att man gör rätt. Ibland
gick handledarna med och visade och gav oss hjälp om vi ville. En av de var en
riktig surfer dude som var otroligt avslappnad, sa åt oss att inte oroa oss om
några specifika volymskrav för antal ultraljud osv. Han ville gärna hänga med
på vår road trip till Las Vegas kommande vecka och var smått avundsjuk. Han var
en lättsam, rolig läkare som dessutom var riktigt duktig på ultraljud. Allt som
allt en väldigt bra introduktionskurs till ultraljud som kommer vara användbart
inom de flesta specialiteter och särskilt på akutmottagningen under AT.
Timmar
per vecka: 20 plus självstudier i hemmet
Antal
journalanteckningar: 0