Jag läste alltså två kurser i Iowa, en dålig medan den andra var riktigt bra. Det är lite missvisande att kalla dessa kurser "motsvarande termin 11". Amerikanska studenter läser ju valbara kurser (electives) under sina 3:e och 4:e år där förväntningarna på studenter kan variera utifrån hur långt i utbildningen de kommit. Dessutom finns så kallade sub-internships vilket amerikanerna kan läsa sitt 4:e år där de förväntas gå in i underläkarrollen under handledning i en specialitet som intresserar dem. Båda mina kurser var electives som kanske framförallt läses av 3:e-årsstudenter.
Radiation Oncology (4 veckor)
Jag fick ju ingen av mina önskade kurser och den här kursen valde jag från en väldigt kort lista av återstående valbara kurser min första period. I efterhand hade det varit bättre för mig att välja någon av de tillgängliga psykiatrikurserna då de garanterat hade varit bättre. Jag rekommenderar absolut INTE denna kursen, såvida man inte har ett extremt specialintresse för strålningsonkologi. Under kursens gång läste jag en grundläggande lärobok i ämnet vilket kan ha varit överdrivet ambitiöst men under utbildningen gång exponeras vi ju bara för området med ett fåtal föreläsningar under Onkologimomentet vilka jag huvudsakligen glömt.
I den korta beskrivningen i kurskatalogen av denna kurs så stod bland annat att huvudsyftet var att man skulle lära sig strålningsonkologins roll i den multidisciplinära behandlingen och handläggning av patienter med maligna och benigna tumörer. Kursens upplägg innebar att det mesta tiden ägnades åt "shadowing", alltså att man observerade hur strålningsonkologerna jobbade. Det var minimalt med självständigt arbete för studenterna. Jag fick ett mail av kursadministratören någon vecka innan kursstart med ett eget schema för mig. De olika specialisterna (attendings) hade egna sub-områden som de fokuserade på, en kunde specialisera sig på lungcancer, en annan gyn- och bröstcancer t.ex. Varje dag hade jag en ansvarig attending som roterades baserat på vem som skulle träffa patienter den dagen. Varje attending hade också en ST-läkare (resident) som också roterades mellan olika attendings och fick göra grovjobbet som deras attendings sedan översåg och godkände. I praktiken fungerade det så att varje attending hade 1-2 dagar i veckan som de träffade patienter som kom till strålningskliniken på sjukhuset. Det var tre olika typer av patientkonsultationer:
1. Patienter som hade antingen en nydiagnostiserad cancer eller tumör och hade remitterats dit för konsultation kring strålbehandling/radioterapi av deras tumör (-er). Man läste på i patientens journal med fokus på cancerdiagnosen, om de hade fått någon kirurgisk eller cytostatikabehandling eller om det planerades framöver. En riktad anamnes och status gjordes av resident och därefter diskuterades om det var aktuellt med strålbehandling och i så hur den skulle läggas upp och om patienter var villig att genomgå behandlingen.
2. Patienter som genomgick strålbehandling på kliniken hade en gång i veckan avstämning för att utvärdera eventuella biverkningar av behandlingen och fick råd om hur de kunde motverkas.
3. Patienter som hade slutfört strålbehandling och kom på kontroller. Man kollade bildundersökningar och tumörmarkörer som had gjorts inför återbesöket och om tecken till recidiv fanns togs ställning till ny strålbehandling. Man kollade också efter eventuella långsiktiga biverkningar av strålningen.
De flesta konsultationer var av den andra typen med patienter som höll på att få strålbehandling. Jag brukade oftast gå in till patienten med min resident och efteråt rapporterade han eller hon av med attending som därefter oftast gick in och stämde av med patienten. När residents och attendings inte träffade patienter som jobbade de på att utforma en individualiserad strålbehandling genom att från CT-bilder rita ut området som skulle strålas. Jag var med och såg hur residents gjorde detta vid några tillfällen. Vidare fick jag se hur maskinerna som leverade strålningen fungerade och närvara vid ett antal tillfällen då lokal strålbehandling gavs t.ex. för cervixcancer. Förutom detta kunde man även gå på multidisciplinära tumörkonferenser och internföreläsningar några gånger i veckan. Jag var ju schemalagd för patientkonsultationer varje dag vilket blev extremt enformigt och fyra veckor alldeles för lång tid för denna kurs.
Som student fanns det inga riktiga förväntningar mer än att man skulle närvara och såklart gärna visa sig lite intresserad och engagerad men man förväntades inte göra något självständigt, tvärtom avråddes det i princip. Några gånger fick jag själv fråga min resident om det var ok att jag tog anamnes och status på patienter, annars hade jag i princip inte gjort något själv under hela kursen. Den amerikanske studenten som läste kursen samtidigt fick inte ta en enda anamnes eller status. Radiation Oncology är väl en av de mest nischade specialiteterna som finns inom medicinen, strålningsonkologi är väl inte ens en egen specialitet i Sverige. Att jag skulle planera en behandling för en patient var rätt uteslutet utan jag nöjde mig med att diskutera dessa med mina residents. Som student skulle man heller inte skriva några journalanteckningar.
Det var ingen examination i slutet av kursen vilket kändes rätt naturligt utan jag fyllde i papprena från KI med vad jag hade gjort och sett under kursen, en kort reflektion över vad jag lärt mig och bad sedan den attending jag varit mest fylla i utvärderingsformuläret vilket hon gjorde rätt snabbt med sparsam feedback. Residents var trevliga och vänliga och bemötandet från patienter var också positivt men det är ju en speciell situation när de kommer för att diskutera cancerbehandling och ofta var jag en fluga på väggen. Mina attendings varierade där några var trevliga medan andra inte verkade bry sig om studenter och på gränsen till ignorerade mig.
Sammanfattningvis fick jag en en bra insikt i strålningsonkologins roll i cancerbehandling och hur deras arbete går till vilket ändå var huvudsyftet med kursen. Det tråkiga är ju att säkert vilken annan kurs som helst hade varit bättre att läsa som sistaterminsstudent. Fyra veckor var dessutom för lång tid, två veckor hade varit mer än nog. Att jag inte själv hade önskat kursen utan tvingats välja den i brist på bättre alternativ ger en bitter eftersmak, speciellt när jag jämför den med min andra kurs.
Pulmonary Consult (4 veckor)
Den här kursen var en av de bästa jag läste under utbildningen och precis så jag önskade att mitt utbyte skulle vara. Jag hade bara önskat kurser i internmedicin där Pulmonary Consult dock inte var en av dem men jag blev ändå väldigt glad att jag fick en plats på denna kurs. Veckan innan hade jag inte hört något från någon kursansvarige så jag tog själv kontakt med kursadministratören som då mailade mig en del kursinformation. Lärandemålen var bland att få en ökad insikt i specialiteten lungmedicin och en konsultläkares roll, träna anamnes och statustagande, lära sig behandling och handläggning av patienter med lungsjukdomar, kunna tolka radiologi och lungfunktionsundersökningar, observera och assistera vid diagnostiska och terapeutiska undersökningar som thoracentes (pleuratappningar), bronkoskopier och ultraljud av lungorna.
Den här kursen hade plats för två studenter men jag var ensam under mina fyra veckor vilket jag upplevde som väldigt positivt eftersom jag kunde ta mer plats och fick större möjlighet att göra imponera. Konsultläkarens roll i USA skiljer sig en del från hur det ser ut i Sverige enligt min uppfattning. I Sverige ringer man ofta konsulten för snabba råd gällande medan man i USA lägger in konsulter i journalsystemet för inneliggande patienter vilket innebär att patientens ansvarige avdelningsläkare vill att konsulten kommer och undersöker patienten och därefter gör en journalanteckning med råd för vidare handläggning. En lungläkare kan alltså konsulteras gällande en patient som är inneliggande av annan internmedicinsk eller kirurgisk orsak men som också t.ex. har en misstänkt KOL-exacerbation, pleuravätska eller nyupptäckt lungtumör.
Eftersom kursen hette just Pulmonary Consult var min handledare den fellow (ST-läkare som subspecialiserar sig i lungmedicin) som just då var placerad som konsult. Under mina fyra veckor hade jag två olika fellows och tre olika attendings. Varje morgon mötte jag min fellow i deras arbetsrum där vi på datorerna läste på om dagens konsultpatienter. Därefter gick vi ut och träffade patienter som var utspridda på olika avdelningar i sjukhuset. Det blev en del promenerande vilket jag uppskattade, jag blir lätt trött av att bara stå eller sitta still framför en dator i längre perioder. Min första fellow gick jag med i princip hela tiden, han lät mig ta anamnes och status på de lämpligare patienterna och sedan kompletterade han med frågor efter behov. Min andra fellow lät mig vara liter mer fri och jag fick gå till patienter själv och sedan rapportera till honom, ibland gick vi tillbaka till patienten tillsammans on han ville. Om vi blev klara tidigt så gick vi sedan och skrev konsultanteckningar i journalen som var rätt omfattande. Jag skrev anteckningarna på patienterna som var "mina". På eftermiddagarna rondade vi våra patienter med vår attending och rapporterade till honom ungefär efter SOAP-format (Subjective, Objective, Assessment, Plan). De patienter vår attending sedan ville se gick vi till igen och han kompletterade anamnesen och diskuterade handläggningsplanen med patienten. Om vi efter ronden inte var klara med våra anteckningar gick jag och min fellow och slutförde dessa. Om vår bedömning var att våra föreslagna åtgärde innebar att patienten var "färdigbehandlad" ur lungmedicinsk synpunkt så kunde vi avsluta patienten, alltså ta bort den från konsultlistan och låta avdelningsläkarna fortsätta vården. Om vi istället ville följa patientens lungsjukdom för att utvärdera försämring eller förbättring av våra åtgärder eller om patienten planerades för någon diagnostisk undersökning som thoracentes eller bronkoskopi så blev patienten en "follow-up" som vi fortsatte träffa varje dag tills vi bedömde han eller hon som färdigutredd.
Pulmonary Consult hade ett rykte om att vara en mer chill och mindre tidskrävande kurs för studenter. Definitivt var vissa dagar rätt lugna då vi bara hade 1-2 nya patienter och ytterligare någon follow-up, enstaka dagar var mer stressiga med cirka 10 nya patienter och flera follow-ups. Någon dag när vi var klara tidigt kunde jag gå hem runt 16 men i regel var jag kvar till 17.30-18. Faktumet att jag hade mycket roligare än min första dagarna gjorde att dagarna kändes kortare trots att jag fick stanna lite längre. Arbetet var inte så hektiskt men anteckningarna kunde ta tid och ofta blev vi sökta om nya patienter på eftermiddagen vilket gjorde att man inte kunde gå hem så tidigt. Förutom att självständigt utföra patientkonsultationer och därefter diskutera handläggningen med mina handledare så fick jag utföra ett antal thoracenteser (tappning av pleuravätska) vilket är en ganska simpel diagnostisk (och ibland terapeutisk) undersökning/ingrepp som ändå var häftig att utföra själv. De första gångerna fick jag se hur det gick till och kunde därefter utföra några själv med hjälp från min fellow. Jag gavs också möjligheten att vara med på några bronkoskopier som dock är lite mer avancerade undersökningar som jag som student inte tilläts utföra. Lungkliniken hade också ett stort forskningslab där man forskade på luftvägarnas funktion med fokus på det respiratoriska epitelet och de patologiska förändringar som sker vid cystisk fibros. Under lugnare stunder i det kliniska arbetet tog mina fellows mig till labbet där jag fick hjälpa till en del med deras prekliniska forskning vilket var rätt kul.
I princip varje dag var det någon slags internutbildningstillfälle i form av fallpresentationer, specialistföreläsning på lungmedicinskt ämne, forskningspresentationer, föreläsningar för hela internmedicinavdelningen på sjukhuset et cet. Dessa brukade ligga under lunchen vilket ofta är fallet i USA och det bjöds i regel på lunch. Min första attending var också väldigt engagerad att lära ut och på eftermiddagarna gav han en genomgång av ett för dagen nytt lungmedicinskt ämne som pleuravätska (effusioner), lungcancer, pneumoni med flera. Han tyckte också om att fråga mig saker och testa mina kunskaper under avslappnade former och gav mig artiklar att läsa vilket jag uppskattade då det ökade min känsla av att vara en del av teamet. Min andra attending förhörde mig inte lika mycket men tyckte däremot om att skämta mycket och var riktigt trevlig, den tredje var en trevlig mysfarbror som var lite ringrostig kliniskt då han hade hållit på med annat så han testade mig inte så mycket. Mina fellows brukade också fråga mig en del. Jag fick ett väldigt bra bemötande från i princip alla jag träffade under kursen.
Det var ingen examination under denna kursen heller utan sista dagen bad jag min fellow jag varit med de två sista veckorna att fylla i utvärderingspappret från KI.