1. AVDELNING FÖR UNDERNÄRDA BARN - Malnutrition Unit (1,5 veckor) Detta är en pediatrisk avdelning för barn under 5 år med "severe acute malnutrition"/SAM. Jag tyckte detta var en bra plats att börja på pga lugnt tempo - jag fick sätta mig in i arbetet på en avdelning på Mulago och se många olika sjukdomar då undernäring oftast inte är den enda diagnosen barnen har. Många barn hade HIV och TB (båda dessa sjukdomar ger ju försämrad aptit) och flera hade även någon neurologisk åkomma såsom t.ex. CP (sämre sväljförmåga hos dessa patienter leder ofta till minskat matintag). Veckan då jag var där var det en amerikansk läkare på plats som var mycket hjälpsam i att förklara och lära mig - jag vet andra utbytesstudenter som var där efter mig (dvs då amerikanen inte var på plats längre) som däremot inte tyckte att det var en lika bra placering. Jag skulle ändå säga att avdelningen är värd att lägga 1 v på eftersom undernäring är något vi sällan ser i Sverige. Ett tips är att tillsammans med en ugandisk läkarstudent skriva in åtminstone en patient under din praktik där, så får du i praktiken lära dig hur man tar anamnes och undersöker ett undernärt barn (som utbytesstudenter får vi dock inte anteckna i journalen utan det får bara ugandiska läkarstudenter göra). Du kan även gå runt själv och läsa i journaler och undersöka barn som redan blivit inlagda för att få en bild av vilka patienter som blir inlagda och hur de handläggs.
Bra länkar/material inför placeringen:
- http://www.health.go.ug/docs/IMAM.pdf - Här är länk till en pdf med riktlinjerna de följer på avdelningen - kan vara intressant att läsa kolla igenom innan du börjar din placering för att få lite koll på "severe acute malnutrition".
2. BARNAKUTEN - Paediatric Acute Care Unit (2 veckor)
Detta är alltså barnakuten på sjukhuset. Här hamnar alla medicinska patienter under 18 år (de kirurgiska patienterna hamnar på kirurg-/trauma-akuten som är gemensam för barn och vuxna). Efter att patienterna kommit in genom entrén till barnakuten (och väntat ut den eventuella kön) blev de triagerade antingen till att akutrummet eller till att träffa en läkare i något av de "vanliga" undersökningsrummen.
Jag spenderade det mesta av tiden i akutrummet, eller "rescucitation room" som det kallades, där de mest kritiska patienterna hamnade. Min uppfattning var att patienter hamnade i akutrummet på ganska bred indikation. I akutrummet fanns tre britsar och en säng för spädbarn och det var alltid minst två interns på plats som arbetade i princip självständigt med att handlägga akut sjuka patienter. Efter att patienterna där undersökts och stabiliserats blev de antingen hemskickade direkt eller inlagda på akuten för observation under max 24h innan eventuell inläggning på avdelning eller utskrivning till hemmet. På morgonen var det nattpersonalens sista uppgift att skriva in eller skriva ut alla patienter som legat för observation över natten, så att observationsplatserna kunde fyllas upp igen allt eftersom under dagen.
Jag tyckte mycket om den här placeringen dels eftersom jag fick möjlighet att handlägga egna patienter (alltid med en ugandisk student eller intern vid min sida) och dels eftersom jag fick se en sådan variation av åkommor och symtompresentationer. Jag fick se alltifrån sickle cell-kriser (där vissa ledde till att barnen dog), nefrotiskt syndrom, cerebral malaria, bakteriell meningit, gulsot, svår lunginflammation, svår malnutrition, HIV, neonatal sepsis, hjärtsvikt, jaa... you name it. Det var en otroligt bra plats att lära sig akut handläggning av svårt sjuka barn. Ett tips är att tidigt para ihop sig med en ugandisk läkarstudent eller intern för att se hur de går till väga när de tar nya patienter. Därefter kan du allt eftersom våga dig på att vara den av er som leder anamnestagandet och undersökningen (obs att du som utbytesstudent inte får anteckna i journalen utan du får anteckna i ditt eget block). Jag fick möjlighet att ta blodprov, göra LP, sätta urinkateter och sätta v-sond på patienter. Om du ser att något av detta ska göras på en patient - var snabb med att fråga läkaren/sjuksköterskan om du kan få göra det (under vägledning förstås)! Jag lät dock alltid de ugandiska läkarstudenterna gå före i dessa lägen ifall de också ville göra det.
Det var såklart även en mentalt tuff placering på så sätt att det var många svårt sjuka barn och de bristande resurserna ofta var frustrerande påtagliga. Det var även första gången jag såg barn avlida (och det fanns inte resurser för eller någon praxis kring att ta hand om chockade och ledsna föräldrar). Allt detta är bra att vara förberedd på!
Bra länkar/material inför placeringen:
- https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/ - Denna bok använder sig i princip alla ugandiska läkarstudenter och interns av när de har placering inom pediatrik. Rekommenderas verkligen! Finns också som app att ladda ner gratis till mobilen - sök på "who e-book" så borde den dyka upp.
- https://www.amazon.com/dp/1790731658 - En mycket bra bok när du arbetar inom pediatrik i resursfattiga settings. Går dock bara att beställa från USA.
- https://sugarprep.org/ - Bra hemsida som en amerikansk läkare jag träffade på Mulago varit med och skapat. Här finns t.ex. videos där du kan lära dig hur du gör en "bubble cpap" och andra varianter på utrustning som ofta används i resursfattiga settings.
3. BARNINFEKTIONS-AVDELNING - Paediatric Infectious Ward (1 vecka)
På denna avdelning, som även kallas "Stanfield 1c" får du se mycket malaria, UVI:er, pneumonier och bebisar med sepsis. Den vecka jag var där var det inga ugandiska läkarstudenter där, utan endast interns/AT-läkare och residents/ST-läkare. Det var stor-rond med en överläkare några dagar i veckan, och då gick alla läkare som i en klunga efter överläkaren och det ofta var svårt att höra vad som sades. Jag frågade då ofta någon av AT-/ST-läkarna lite diskret efteråt eller gick tillbaka till journalen för att läsa om det var något jag inte hade uppfattat eller hängt med på. De dagar ingen överläkare var på plats gick AT-/ST-läkarna rond själva och delade då upp patienterna mellan sig. Vid dessa tillfällen var det väldigt lärorikt att gå med någon av dessa läkare! De var alla supersnälla - jag fick möjlighet att ställa många frågor, undersöka själv och lära mig mycket. Efter att ronden var klar (ca kl 12-13) tog läkarna prover från barnen och då fick även jag möjlighet att lära mig att ta blodprov från ljumsken på små barn - bara att fråga om du vill prova att göra detta under handledning! Barninfektion ligger även i samma byggnad som barnnefrologen, så det finns möjlighet att titta in även där under din placering.
4. KIRURGAKUTEN - Trauma/Causality Emergency Unit (2 veckor)
Till kirurgakuten kommer alla traumapatienter, oavsett ålder. Min uppskattning var att ungefär 80-90% av dem hade varit med om trafikolyckor, resten hade antingen varit med om assault/"mob justice" (googla "mob justice" - ett rätt vanligt fenomen i afrikanska länder) eller sökte för buksmärta. Jag fick se väldigt många traumatiska hjärnskador, frakturer och trauman mot bröstkorgen, men även någon skottskada och flertalet epileptiker som skadats under anfall. Det kunde vara alltifrån enkla skärsår till stora skallfrakturer efter att ha blivit slagen med hammare i huvudet.
Kirurgakuten består i huvudsak av två angränsande rum med flertalet britsar i. När jag var där räckte britsarna allt som oftast inte till utan patienter låg utspridda på golvet i väntan på bedömning. Det fanns inget riktigt triage-system på plats och ofta kändes det slumpmässigt vem som fick hjälp först. I Sverige har ju en akutläkare ansvar för en patient från det att patienten kommer in tills den blir ut- eller inskriven (eller tills läkaren lämnar över ansvaret till någon annan), men här fick jag känslan av att personalen generellt går runt och gör lite här och lite där utan att någon annan med säkerhet får veta vad som gjorts eller inte på patienterna. Det gicks rond varje förmiddag - trots att det är en akutmottagning - ledd av en överläkare (någon överläkare var på plats åtminstone en del av dagen varje dag jag var där) och då stod i princip alla doktorer vid samma patient även om det fanns flera mycket mer kritiska patienter runt omkring. Ibland visste man rent ut sagt inte vilka av patienterna som låg där som var döda eller levande. Det jag insåg efter några dagar var att det inte fanns mycket att göra åt de mest kritiska patienterna ändå - det fanns inte ens möjlighet att intubera patienterna på akuten. Det fanns tre övervakningsplatser, dock alla utan fungerande övervakning utan endast med tillgång till syrgas och sug. För att t.ex. få en IVA-plats (vilket det också var brist på) behövdes en CT-skalle - även om patienten helt uppenbart var i akut behov av IVA-vård för att överleva och kanske inte ens var i skick att ta sig till CT:n - vilken det kunde ta tid komma iväg till pga transport etc. Många av skadorna var just skallskador i behov av neurokirurgi, men bristen på neurokirurger i Uganda gjorde att det ofta inte var möjligt att få till operation i tid ändå. Vidare behövde patienterna (anhöriga) betala för CT:n och pga resursbrist oftast även köpa in nödvändigt operationsmaterial (alltifrån suturer till smärtlindring och sövningsmedel) själva, och att skramla ihop pengar till detta tog även det ofta tid. Det fanns helt enkelt en stor organisations- och resursmässig utmaning på akuten där. Många lokala läkare uttryckte själva stor frustration över situationen som rådde.
När jag kom till kirurgakuten första dagen fick jag inget direkt introduktion, och initialt kände jag mig mest i vägen och förvirrad över vad jag skulle göra. Efter en stund såg jag dock en annan utbytesstudent som redan hade varit där i en vecka, så jag hängde på henne. Mitt tips till dig är att göra just så - häng på någon västerländsk läkare eller utbytesstudent om det är någon på plats när du är där! Utbytesstudenten jag gick med hade på eget initiativ börjat gå runt och ta vitalparametrar på alla patienter när hon kom till akuten på morgonen, eftersom det inte var något som gjordes på rutin där och var något som uppskattades av personalen. Jag hängde helt enkelt på henne, så detta blev vår "uppgift" varje dag från det att vi kom dit på morgonen. På detta sätt kände vi att vi bidrog med något som förhoppningsvis var till nytta för personalen där utan att vi själva tog på oss för mycket ansvar. Vi hade med oss egna saturrationsmätare, blodtrycksmanschetter, stetoskop och termometrar och skrev små lappar med patientens namn, vitalparametrar, datum och tidpunkt och vi klistrade fast på respektive brits. Vi började med de patienter som såg mest livlösa ut. Om någon vitalparameter avvek från det normala meddelade vi det till någon av läkarna på plats som i sin tur fick fatta beslut kring handläggning. Fanns ingen läkare på plats (vilket var fallet vissa dagar) meddelade vi någon av sjuksköterskorna istället. I praktiken hann vi aldrig gå klart till alla patienter innan vi fastnade hos någon akut dålig patient. Jag fick sätta många pvk:er och suturera sårskador - om du vill få bra rutin på att suturera sårskador är detta platsen för dig! Ett tips är att köpa med sig några suturer och lidokain från sjukhusets apotek eftersom detta ofta är slut på akuten. Obs att vara noga med hygienen och försiktig med nålar (det kan ligga rakblad och nålar löst på patientbritsar, så håll koll) - en stor del av befolkningen är HIV- och/eller Hepatit B-positiv. Det är inte heller alltid som patienter benämner HIV vid dess namn pga stigmatiseringen kring sjukdomen (finns diverse alternativa namn - hör med personalen kring detta). Jag råkade sticka mig på en pvk som suttit i en patient - och tro mig, det dramat vill du gärna slippa.
Jag rekommenderar dig verkligen att spendera åtminstone en vecka på kirurgakuten på Mulago hospital. Det var helt klart min mest omtumlande placering där resursbristen och livets orättvisor blev som absolut mest påtaglig för mig. Jag fick se många patienter avlida av anledningar som troligtvis hade kunnat åtgärdas utan problem i Sverige, och mötet med förkrossade anhöriga har etsat sig fast hos mig. Tiden där gav mig helt klart många nya perspektiv på livet! Mängden trauman jag fick se tar det dessutom nog lång tid att komma upp i i Sverige. Det är viktigt dock att inte ta på sig för mycket, vilket kan vara frestande med tanke på de stora behoven. Säg ifrån om någon ber dig att göra något du inte känner dig helt bekväm med (om det inte är under handledning/observation av en erfaren läkare såklart).
Bra länkar/material inför placeringen:
- https://akutboken.se/ - Jag hade med mig denna bok som jag hade användning av av och till! Jag rekommenderar dig att ha med åtminstone någon akutmedicinsk bok i fickformat när du är på kirurgakuten, eftersom du troligtvis inte vill ta upp mobilen för att googla saker mer än nödvändigt.
- Läs på lite om triagering och ha med dig en lathund för när en patient klassas som röd, grön etc om du inte kan det i huvudet.
5. MOTTAGNING FÖR BARN MED SICKELCELLSJUKDOM - Sickle Cell Clinic (1 vecka)
Detta är en öppen mottagning för barn med sickelcellsjukdom. Sickelcellsjukdom (SCD) är en ärftlig blodsjukdom som är relativt vanlig i Uganda (med en prevalens som motsvarar den för HIV). De felkonstruerade blodkropparna fastnar lätt och täpper till små blodkärl så att blodflödet till olika organ stoppas --> s.k. sickelcell-kriser. Kriserna karaktäriseras av obeskrivlig smärta i den kroppsdel det rör sig om. Till mottagningen (SCC) kom vart och vartannat barn in haltandes och med tårar rinnandes nedför sina kinder pga smärta. Tanken var att barn med SCD skulle komma direkt till SCC vid problem gällande sin sjukdom och inte behöva gå genom barnakuten - så till vida de inte var riktigt dåliga såklart. Vid SCC kunde de sedan antingen få dagvård och skickas hem samma dag eller vid behov läggas in på barnhematologen. Tanken var också att barn med SCD skulle komma på kontroll på mottagningen någon gång per år oavsett om de hade besvär eller inte, men eftersom många inte hade råd med behandling fick de ofta besvär tidigare än så och kom in pga det. Vid SCC fick de behandling gratis så länge det fanns mediciner inne, men för att förebygga smärtsamma kriser behövde patienterna stå på profylax-behandling nästan dagligen och till skillnad från t.ex. HIV-behandling var denna behandling inte gratis.
Ingen tilldelades en specifik tid för sitt mottagningsbesök utan det var drop-in som gällde. Väntplatsen utomhus fylldes på successivt från tidig morgon fram till ca lunchtid. Några sjuksköterskor tog vitalparametrar på patienterna och skickade sedan in dem till läkarrummet. Vanligtvis var det mellan 3 och 5 läkare som jobbade varje dag. De satt alla i ett och samma rum och tog emot patienter och anhöriga, ett rum nästan lika stort som ett vanligt primärvårds-läkarrum i Sverige. De började oftast arbeta kl 9:30-10 men ibland kom de redan kl 8, så ett tips är att fråga vilken tid som gäller för nästa dag innan du går hem för dagen. Läkarna arbetar tills de hjälpt alla patienter, vilket innebär att de kan sluta kl 14 en dag och kl 17 en annan dag. Jag såg aldrig någon ta lunchrast (det tog jag dock själv). Under min placering där satt jag helt enkelt med någon av läkarna och auskulterade. Jag brukade välja den som jag märkte oftast pratade engelska med sina patienter. Det blev mest auskultation, men jag fick även undersöka, skriva några remisser och fylla i vissa journaluppgifter - fråga om du kan hjälpa till med sådant, du lär dig snabbt och då underlättar du i deras arbete dessutom. Jag fick också möjlighet att ställa många frågor och jag lärde mig mycket om SCD. Att jag ställde frågor och kom med förslag uppskattades mycket - så våga göra det även om det kanske är många patienter i kö och det kanske känns som att du slösar på deras tid.
Bra länkar/material inför placeringen:
6. BARNHEMATOLOGISK AVDELNING - Paediatric Haematology Ward (2,5 veckor)
Efter att ha varit en vecka på sickelcellsjukdom-mottagningen ville jag gärna gå vidare till avdelningen där de allra sjukaste barnen med SCD hamnade. På denna avdelning låg barn med SCD-orsakade tillstånd såsom svår vaso-occlusive crisis (VOC), acute chest syndrome (ACS) och stroke, men även hemofili, oklara fall av hemolytisk anemi och andra sjukdomar hos patienter med SCD såsom malaria och TB. Jag var på plats ca kl 8.30-9 varje dag för att gå runt till patienter tillsammans med ugandiska studenter och interns innan ronden började ca kl 9.30-10. På denna avdelning var det en blandning av totalt 10-15 studenter, interns och residents som gick med på ronden varje dag. Det gjorde dock inte så mycket tack vare väldigt engagerade och pedagogiska överläkare. Jag upplevde klimatet som högre i tak för frågor än på andra avdelningar jag var på och lärde mig oerhört mycket! Efter någon vecka här kände jag mig ganska varm i kläderna gällande SCD och tog möjligheten att själv "clerka" en patient (dvs ta anamnes och göra status) på morgonen för att sedan presentera patienten för överläkaren på ronden. Ta tillfället att göra detta om möjlighet finns - man lär sig mycket på det! Efter att ronden är slut tas som vanligt prover på barnen. På denna avdelning tas ibland benmärgsprov, så var observant på om det beslutas om benmärgsprov under ronden så kan du se till att vara med på när det tas. Jag var på plats till ca kl 14 dagligen då jag gick på lunch och sedan hem för dagen. Barnhematologen ligger i samma byggnad som både barnonkologen och hjärt- och lungavdelningen för barn så du har möjlighet att titta in även där under din placering.
Bra länkar/material inför placeringen:
- Samma som för sickelcellsjukdom-mottagningen
Loggbok & assessment form (för ditt tillgodoräknande)
För varje placering ska en loggbok och en utvärdering/assessment form fyllas i - utvärderingen fylls i av handledaren och loggboken ska signeras av handledaren efter att du skrivit den. Jag skrev loggboken för hand för att slippa skriva ut från datorn varje gång. I och med att man inte (allra oftast inte i alla fall) blir tilldelad en specifik handledare under de respektive placeringarna på Mulago sjukhus tyckte jag ofta det var lite knepigt att veta vem jag skulle be att fylla i mina formulär från KI. Det kan vara olika överläkare på plats olika dagar samma vecka (och vissa dagar är ingen överläkare på plats alls), och min upplevelse var att den generella uppfattningen bland personalen var att endast chefen/överläkaren kunde skriva under universitetspapper - även om chefen i fråga inte ens har sett dig in action på avdelningen. Jag började ofta med att fråga den läkare (även om det var en AT-läkare/intern) som jag arbetat mest med under placeringen om de kunde fylla i pappren åt mig, och så fick de helt enkelt hänvisa mig vidare till någon överläkare ifall de inte ville skriva under själva.
Jag utanför malnutrition unit: