Exchange Report

Reserapport - KI-student

Nationalparken Cajas i närheten av Cuenca.

Lärosäte:

Universidad del Azuay

Utbildningsprogram:

Läkare

Utbytesprogram:

Linnaeus-Palme

Termin:

Hösttermin 19/20

Namn:	Jesper Jarkvist
E-postadress:	jesper.jarkvist@stud.ki.se

Innan avresa

Motiv

Jag sökte en restplats som publicerades ett par månader efter den ursprungliga ansökningsperioden. När jag läste om den lediga platsen till utbytet i Ecuador kände jag spontant bara att det var en chans som inte kunde förbises. Det som lockade mest var att få delta i den mobila kirurgin. Efter att ha gjort samtliga kliniska kurser vid olika sjukhus i Stockholmsområdet längtade jag efter att se någonting helt nytt innan läkarstudierna avslutades. Jag ville även närmare lära känna vårdsystemet i ett låginkomstland, samt kunna fokusera på kliniska rotationer inom ett fåtal områden som jag var intresserad av.

Information före utbytet

Fullt tillräcklig information erhölls via KI:s hemsida, samt från KI:s internationella handläggare och även i viss mån från partneruniversitetet, Universidad del Azuay (UDA). Den internationella handläggaren vid UDA var behjälplig och kunde besvara de flesta frågor och funderingar, både på spanska eller engelska. Det kunde dock dröja ett tag mellan varje e-postmeddelande. Den lokala ansökningsprocessen var generellt väldigt utdragen och från att jag etablerade kontakt med UDA i april fick jag först slutliga detaljer om boende och kliniska rotationer i början av oktober. Konsekvensen var att jag köpte flygbiljett betydligt senare än vad jag hade önskat. Av olika skäl påbörjades mitt utbyte en månad senare än vedertagen SVK. Således anlände jag till Ecuador i början av december, vilket var cirka en månad efter integrerad sluttentamen hade avklarats.

Praktiska tips före avresa

Tänk väl igenom vilka rotationer som känns intressanta. Jag hade sjukhusbaserade rotationer i kirurgi och akutmedicin, men exempelvis allmänmedicin kan vara intressant för att se något helt annorlunda. Det kan finnas möjligheter att då utföra hembesök och få vara runt en hel del inom denna placeringen (endast baserat på vad jag hört från andra studenter). Väl på plats kan man dock via personliga kontakter genomföra kortare besök inom i stort sätt alla områden.

Vid tidpunkten för mitt utbyte krävdes inget särskilt visum för vistelser under tre månader. Således kunde jag helt okomplicerat resa in som turist med svenskt pass.

Det finns givetvis flera sätt att ta sig till Cuenca. Jag valde att boka flyg till huvudstaden Quito, för att sedan fortsätta till Cuenca med buss. Kostade ca 12 USD och bussresan tog ca 8 timmar. Ett inrikesflyg är trots allt ganska billigt (50-150 USD) och tar endast 45 min, vilket jag använde mig av till hemresan.

Det krävdes inga särskilda intyg avseende vaccinationer eller liknande för att resa in i Ecuador, eller för de kliniska rotationerna via UDA. Dock kan jag starkt rekommendera att man ser till att ha tagit bcg-vaccinet, hepatit A och B och kanske även meningokocker, cholera (Dukoral) om man ska resa runt i landet, gula febern, samt en påfyllning mot mässling. Det förekommer även malaria på vissa platser i Ecuador vid höjder under 1500 meter öh.

Angående klädseln på sjukhusen är det scrubs som gäller under operationer och i övrigt fungerar valfria kläder samt den obligatoriska vita läkarrocken.

Man har stor glädje av en adapter eftersom de har amerikansk standard för eluttagen i Ecuador.

En upplåst svensk mobiltelefon fungerar utmärkt i Ecuador. Man kan köpa olika telefonplaner eller fylla på med engångsbelopp om exempelvis 10 USD, vilket ger ett mindre antal samtal, ca 3 gigabyte internet och gratis Whatsapp (vilket är ett måste för all kontakt med läkare, studenter och övriga). I lokala operatörers butiker kan de konfigurera telefonen om den strular med internetkontakten.

Utsikt över Cuenca från "Turi"

Ankomst och registrering

Anlände till Cuenca en söndag och startade utbytet direkt på måndagen. Jag upplevde inte att det behövdes ytterligare tid av förberedelser, utan det mesta löstes under första veckan. Från UDA:s håll är man flexibla och hjälpsamma.

Introduktion

Första två dagarna ägnades åt introduktion och administration. Efter att ha avklarat en kort välkomstceremoni på campus var det viktigaste att ordna ett passerkort med stämpel för att kunna ströva fritt på sjukhuset. I övrigt fick man ingen kurs eller någon individuell fadder, utan första dagarna gällde det att utnyttja de få kontakter man har på förhand. I mitt fall var det främst läkaren som var koordinator för mina rotationer, värdfamiljen, och den andra svenska KI-studenten som redan hade anlänt fyra veckor tidigare. All kontakt kring det praktiska runt kliniska rotationer sköttes sedan successivt över Whatsapp genom kontakt med handledare och eventuellt andra läkare/läkarstudenter. Jag förhörde mig ivrigt efter ett schema första veckan, men gav snabbt upp.

I takt med att man lär känna läkare och läkarstudenter i Cuenca ökar dessutom möjligheten att kunna genomföra fler rotationer/besök vid kliniker som man finner intressanta.

Hospital José Carrasco Arteaga (IESS)

Ekonomi

Den klassiska valutan (Sucre) ersattes med amerikanska dollar år 2000, till följd av finanskris och kraftig nergång av lokala valutans värde. Detta innebär att Ecuador till stor del har importerat sin finanspolitik från USA. Tyvärr resulterade det i att kostnadsläget under min tid i Ecuador 2019/2020 blev lite dyrare än normalt, eftersom dollarkursen var oerhört stark, över 10 kronor per dollar.

Ecuador upplevs trots detta som ett billigt land. De obligatoriska utgifter som man inte kommer undan under utbytet är främst flygbiljett och boende, vilket gick på 340 USD per månad (värdfamilj). Utöver detta är i stort sätt alla övriga kostnader individuella och eftersom mat generellt erhålls via värdfamiljen kan man leva extremt billigt om det är att föredra.

Jag spenderade väl inga jättebelopp, men snålade inte heller för den delen. Främsta utgifterna var i samband med resor, lokal taxi, samt lite barhäng och middagar i Cuenca. Skulle man av någon anledning behöva köpa elektriska apparater eller importerade märkeskläder är priserna jämförbara eller högre än i Sverige. Nedanstående lista bör ge en fingervisning om prisläget i Cuenca/Ecuador per 2020:

Exempel över vanliga kostnader

SIM-kort med engångspåfyllnad för ca en månads användning: 5-10 USD
Buss inom Cuenca: 0.30 USD
Buss mellan Cuenca och Quito: 12 USD
Flyg mellan Cuenca och Quito: 50-150 USD
Buss mellan Cuenca och närliggande orter: 1-5 USD
Taxi inom Cuenca: upp till 5 USD för en resa tvärsöver staden
Vanlig lunch: 2-3 USD
Öl / cocktail på uteställe: 1-4 USD
Finare middag: 7-15 USD
Månadskort gym: 25 USD
Frisör: 5 USD
Vandrarhem per natt: 7-20 USD beroende på plats och standard
Frukter: fyra avocado för 1 USD, en mango för 0.5 USD.
Vatten: Mindre än 1 USD per liter

Bussen i vilken den mobila kirurgin utförs via Fundación Cinterandes

Boende

Värdfamilj

Jag valde att bo i värdfamilj, vilket arrangerades på förhand genom UDA. Detta har jag aldrig ångrat, utan snarare har det varit ovärderligt. De främsta fördelarna är att man direkt får tillgång till ett socialt nätverk, har sällskap till middagarna och får möjlighet att prata spanska för den som är i behov av att slipa på språket. Vidare slipper man lägga tid på matlagning och tvätt och kan få hjälp med smågrejer som att skaffa lokalt SIM-kort, busskort etc. En av sönerna i familjen var själv läkarstudent vid UDA, viket innebar att jag kunde åka bil till sjukhuset med honom under de första fyra veckorna, väldigt smidigt. Priset för ett rum uppgick till 340 USD per månad och standarden vad god och inkluderade tre måltider per dag (vanligt att äta lunch hemma!) samt wifi.

Avstånd och transport inom Cuenca

Mitt hus låg på motsatt sida av staden jämfört med Hospital José Carrasco Arteaga (IESS) där de flesta av mina kliniska rotationer var lokaliserade. Gångavståndet var ca 1h 20 min, och följde en vacker promenadväg längst en av stadens större floder. Men med buss som avgick flera gånger i timmen var resan mindre än 30 minuter. Efter nattpass på sjukhuset får man dock ta taxi tillbaka (eller sova över) då det anses osäkert att promenera efter mörkret lagt sig över Cuenca, och busstrafiken upphörde dessutom runt kl 22.

Cuenca är en relativt liten stad, och oavsett var man bor kan nästan alla platser nås via en promenad. Solen är dock mördande stark eftersom stan är belägen 2500 meter öh, och solskyddsfaktor är att rekommendera vid längre utomhusvistelser.

Övrigt

Andra alternativ är exempelvis att bo på vandrarhem. Finns flera i staden och priset bör vara under 10 USD per dygn.

Studier allmänt

Studier och läkarrollen

Läkarstudenterna på UDA startar generellt direkt efter gymnasiet. Man lägger mycket tid i skolan och nivån av pre-klinisk kunskap är god. Ganska tidigt under utbildningen börjar de tillbringa förmiddagarna på kliniska placeringar och under det sjätte året genomförs uteslutande kliniska placeringar, vilket de erhåller en mindre lön för. Dessa studenter är att betrakta som arbetande underläkare. En väsentlig skillnad är att de juniora läkarna i Ecuador genomför en rad uppgifter som i Sverige hanteras av sjuksköterskor, exempelvis att ta EKG, rutinblodprover, och byta förband och genomföra enklare sårrevisioner. Sjätteårsstudenterna får även springa ärenden till sjukhusets apotek och hämta ut recept till inneliggande patienter. Jag uppfattade generellt att läkarstudenterna är duktiga vid UDA, och de lägger nog mer tid på studier och placeringar än vi gör vid KI. Detta, i kombination med ett accelererat system (man blir färdig specialist betydligt tidigare än i Sverige) gör att de får en väldigt snabb utveckling. Det förefaller dock som att man under den svenska utbildningen (inklusive AT) får träna betydligt mer i att arbeta sjävständigt och fatta egna beslut, och vi har åtminstone vid KI större fokus på forskning.

Arbetet på de två sjukhus jag var placerad på i Cuenca organiserades ganska hierarkiskt med stora ronder, där jag en gång räknade upp till 15 olika deltagare av diverse läkarkategorier, inklusive läkarstudenter. Jag uppfattade att övriga personalkategorier inte alls är lika vanligt förekommande som i Sverige. Utöver sjuksköterskor såg jag endast undantagsvis tex arbetsterapeuter, fysioterapeuter och dietister, men möjligtvis färgades jag av mina placeringar.

Relationen mellan läkare och patient är generellt betydligt mindre patientcentrerad än vad jag är van vid i Sverige.

Efter läkarutbildningen gör man i Ecuador en cirka ett år lång period av betald tjänstgöring vid någon mer eller mindre avlägsen plats i landet. Sedan kan man som jag har förstått det gå tre huvudsakliga vägar för att fortsätta läkarkarriären. Antingen börjar man arbeta som allmänläkare, vilket inte är att betrakta som en egentlig specialisering. Alternativt kan man försöka få en plats vid någon statligt finansierad tjänst inom en specialitet. Då erhåller man lön, men är bunden att arbeta enligt ett kontrakt på cirka 5 år och kan inte bestämma var i landet tjänsten utförs. Slutligen kan man specialisera sig utan lön, de faco betalar man till och med ett väsentligt belopp till sjukhuset som erbjuder platsen, för att under ca tre år utbildas till specialist. Detta system innebär att flera läkare i Ecuador som har möjligheten istället specialiserar sig utomlands, till exempel i Mexiko eller i Brasilien.

Operationssalen inne i bussen med Cinterandes.

Kurser under utbytet

Kurser motsvarande termin 11 på KI

Kliniska rotationer

Som läkarstudent termin 11 vid UDA genomför man kliniska rotationer inom två specialiteter under 2x5 veckor, vilket motsvarar sista SVK:n vid KI.

Det fanns på förhand ett antal områden att välja mellan, exempelvis pediatrik, gynekologi, plastikkirurgi och allmänmedicin. Jag valde dock allmänkirurgi och akutmedicin.

Rotationerna fungerade på så sätt att man infann sig på sjukhuset tidigt på morgonen, mötte sin handledare och ett fåtal övriga läkarstudenter, och hade sedan en halvdags placering. Man deltog i ronder av patienter, hade kortare teorigenomgång, och fick ibland uppgifter att läsa på inför morgondagen för att sedan presentera, samt fick möjlighet att öva på kliniska färdigheter. På akuten innebar detta främst att ta anamnes av patienter, blodgas/blodprov, tolkning av röntgenbilder och mycket EKG. Vid larm deltog man i akutrummet. Under en vecka roterade jag i en intensivvårdsenhet "Centro de Trauma" i ett andra sjukhus. Här fick man särskilt se många trafikolyckor och skalltrauman. Det var lärorikt och här jag fick även chans att öva på bedside ultraljud och intubation.

Under kirurgiplaceringen ägnades en omfattande tid på förmiddagarna åt att besöka redan opererade patienter och sköta deras såromläggningar. Vidare utvärderades kirurgiska patienter på akuten, man inhämtade anamnes och bedömde provsvar för att avgöra om det fanns indikation för operation. Därtill kommer ett antal kvällspass varje vecka, då de flesta operationer utförs. Vanligtvis skedde cirka 2-3 operationer under en kväll/natt, och det varierade stort när dessa inföll. Ibland tätt inpå varandra, men även långa stunder av väntetid. Undantagsvis fanns inga patienter, eller operationssalar och då fick man helt enkelt gå hem igen. Sammantaget var det dock givande placeringar och jag fick se väldigt mycket kirurgi av enklare karaktär än det som oftast har erbjudits mig i Stockholm. Vanliga ingrepp var laparoskopiska appendektomier och cholecystektomier samt öppna reparationer av ljumskbråck & navelbråck.

Det erbjuds som grund inga teoretiska kurser, men under utbytet fick jag ändå möjlighet att delta i ett par längre kurser/workshops i aHLR under eftermiddagarna. Det var hög kvalitet och stor detaljkännedom kring ekg-analys av hjärtrytm, läkemedelslära och allt repeterades i simulationer likt vid den svenska utbildningen. Vidare deltog jag i ett antal lektioner (vårdhygien, infektioner och infektionsrisk, material i operationssalen) och praktiska work-shops (suturering, knutar etc) med UDA-studenter, främst inom allmänkirurgi. På egen hand ordnade jag även besök vid en psykiatrisk klinik i Cuenca.

Cinterandes

Utbytets höjdpunkt var tiden som tillbringades med Cinterandes. Organisationen startades år 1990 och har sedan dess genomfört över 8500 ingrepp. Alla operationer sker i deras lastbil, vilken fungerar som operationssal, vari en patient och cirka 4-6 sjukvårdspersonal får plats. Efter ingreppet firas patienten ner i sin brits via bakdörren, och post-operativ vård utförs i tält eller angränsande lokal om sådan finns tillgänglig.

[http://www.cinterandes.org/index.php/es/]

Jag fick möjlighet att delta några vardagar i Cuenca, där de genomför dagkirurgi några gånger i veckan. Vidare deltog jag en vecka på en resa (misión) till staden Durán som ligger vid en stor flodmynning i anslutning till den stora staden Guayaquil på Ecuadors västkust. Det var en unik upplevelse med mycket patientkontakt, genom vilken jag fick en helhetsbild av allmänkirurgin som fält, lärde känna flera nya vänner och fick många intressanta inblickar i Ecuadors vård-och hälsosystem. Man jobbade väldigt hårt under några intensiva dagar, och fick möjlighet att genomföra preoperativa bedömningar, assistera vid kirurgi/anestesi under operationer, samt utföra postoperativ övervakning. Det fanns dessutom en slags allmänläkare på plats, och man kunde sitta med under konsultationerna, vilket jag fann väldigt lärorikt.

Totalt fick man genom denna resa en unik inblick i hur man kan arbeta under starkt begränsade resurser. Ingreppen som skedde i bussen var av enklare karaktär, till exempel ljumskbråcksreparationer och avlägsnande av stora lipom och ytliga hudtumörer. Beroende på vilka läkare som deltar i en misión kan man dock även ibland utföra laparoskopiska operationer via den mobila kirurgienheten. Resan avslutades med en trevlig fest med dans, dans, dans på ett tak i Durán

Teamet som åkte till Durán med Cinterandes.

Språk och kultur

Spanska

All undervisning och patientkontakt under utbytet skedde på spanska. Jag hade studerat spanska inför utbytet, och har dessutom en stadig grund av portugisiska vilket underlättade. Det var till en början ganska tufft att förstå snabba konversationer i större grupper, exempelvis morgonronderna på sjukhuset. Men jag kom snabbt in i spanskan och den medicinska vokabulären är till stora delar baserad på de latinska ord vi är bekanta med i Sverige.

Det erbjuds inga språkkurser, men flera alternativ finns i Cuenca för den som vill betala för privata lektioner. Jag studerade en del spanska på egen hand, särskilt under de första veckorna. Dock går språkutvecklingen väldigt snabbt eftersom man hela tiden exponeras och behöver kommunicera på spanska.

Kultur

Den svåraste aspekten var kring vilken tid som gällde när man skulle infinna sig någonstans. Läkarna kunde dyka upp när som helst, och som student var man tvungen att vänta in dem. Det var frustrerande att aldrig veta vilken tid som egentligen gällde, och om man själv kom för sent riskerade man att läkaren anlände i tid, vilket ibland faktiskt skedde.

För övrigt var det intressant att se hur familjelivet var viktigt i Cuenca. Inför jul ordnade värdfamiljen oräkneliga släktmiddagar, och flera utflykter för släkten arrangerades till närliggande städer. Familjen äter ofta även lunch i tillsammans hemmet, för att sedan fortsätta arbetsdagen. På helgerna i Cuenca myllrade parkerna med barnfamiljer som var ute och lekte.

Vidare finns det en mycket rik matkultur i Ecuador och i Cuenca, och det var ett nöje att utforska de olika lokala rätterna. På lokala marknader runt om i staden kunde man både handla roliga sorters livsmedel och äta annorlunda rätter. Det vegetariska utbudet ligger dock i lä, till förmån för kött av olika slag.

Fritid och sociala aktivteter

Fritid i Cuenca

Genom de kliniska rotationerna träffade man många läkarstudenter från UDA och det var väldigt enkelt att få kontakt med dem. De var oerhört öppna och hjälpsamma, trots att deras schema var späckat av undervisning, kliniska rotationer och prov nästan varje vecka. Studentlivet är kanske inte lika strukturerat som i Sverige, med kåren etc. Det organiserades dock ett antal fester och aktiviteter, tex yoga etc. Vidare träffade jag flera internationella studenter som blev mina vänner genom den mobila kirurgin via Fundación Cinterandes. De kom från engelsktalande länder som Australien, England och Nya Zeeland och gjorde utbyten direkt med Cinterandes.

I Cuenca finns det goda möjligheter att sporta. Enklast är att snöra på sig gympaskorna och ta sig ut och jogga eller promenera. Flera lopp arrangerades i staden under mina veckor där för dem som gillar sådant. Det finns dessutom en rad utegym, vanliga gym, och otroligt vackra nationalparker inom räckvidd för både dagsutflykter och övernattningar. Vandringen är spektakulär och tar en till toppar över 4000 meter höga.

Det finns även ett rikt nattliv med restauranger, barer och klubbar, centrerade till ett par större gator i staden.

Från Cuenca kan man vidare göra många spännande utflykter till närliggande städer och platser. Under en dagsutflykt kan man exempelvis se ruiner från inkatiden, besöka städer kända för matmarknader, smyckesproduktion och hattar. Det finns även platser med äventyrsparker (Baños) och vackra vattenfall (Girón) som enkelt nås med buss från Terminal Terrestre i Cuenca.

Ecuador är ett fantastiskt vackert land och har man chansen att se andra delar än Cuenca är det definitivt värt det. Jag tillbringade exempelvis lite extra tid i Quito och besteg en vulkan i samband med hemresan, och besökte stranden i Montañita en helg i anslutning till Cinterandes misíon till Durán/Guayaquil. Med buss/nattbuss kan man förhållandevis enkelt röra sig över ganska stora delar av Ecuador.

Vandring i Cajas.

Sammanfattning

Utbytet vid UDA har varit ett bra avslut på studierna vid KI. Jag har vidgat mitt perspektiv och fått många erfarenheter som kommer vara till nytta framöver. Mina tankar före utbytet handlade delvis om att få ökade kunskaper om vårdsystemet i ett annat land, se hur vården levereras i ett system med mindre resurser, och fördjupa mina kunskaper inom kirurgi. Allt detta har erbjudits under utbytet.

Solnedgång över Stilla Havet