Vänligt kaos

Nattlig ankomst och Indien tar emot med full kraft. Varmt och absolut fullt av folk överallt, men inte så påträngande som jag minns att det var för 25 år sedan.  Jag hamnade förvisso på fel hotell men det berodde på resebyrån här hemma. (tror jag) Som överenskommet med min ena kontaktperson Anna Pulimodi blev jag sedan hämtad och körd till campusområdet i Vellore, en tur på ca tre timmar. Luftkonditionerad enkel bil och chaufför för runt 2000 rupies (250 kr!).  Att köra själv är helt otänkbart, en miljon döda i trafiken varje år ger en bra bild av trafikintensiteten. Räknar jag rätt skulle det till svenska förhållanden betyda 9000! döda per år istället för de ca 200 som vi nu har.

Rum bokat i alumni house på ett mycket välordnat campus. Luftkonditionering rent och snyggt. 900 rupies (ca 110 kr) per natt . Frukost av lite enklare slag för en ringa extrakostnad.  Lunch serverades om man ville på områdets kantin för mellan 50 och 100 rupies (6-12 kr)

På eftermiddagen fanns ett meddelande till mig från dr Thilak om att han skulle komma och hämta mig kl 0700 nästa morgon.

Mottagandet och omhändertagandet var fantastiskt.  Det fanns alltid tid för diskussioner gärna över en kopp kaffe eller chai. Långa dagar men förutom mottagningsdagarna relativt god tid för reflektion. En dag per vecka gick hela traumasektionen på gemensam lunch.

Engelska på det lite annorlunda indiska sättet är kommunikationssättet mellan alla doktorer. De flesta överläkare behärskade dessutom några språk till för att kunna göra sig förstådda med patienterna. Ett problem för läkarnas barn var att de gick i engelskspråkiga skolor, pratade engelska hemma och med sina kamrater och inte såg någon anledning att lära sig tamil.

Många gånger fick jag höra att men inte tyckte om det ”västerländska levnadssättet”. Till slut tog jag lite mod till mig och frågade vad de menade men det lite svepande omdömet. Upplösningen av familj och släktens betydelse samt förhållanden före äktenskapet var det sämsta influenserna som de såg det. De flesta äktenskap arrangerades av föräldrarna.  De unga kunde under övervakning ses ngn gång och ha lite telefonkontakt innan de sa ja eller nej. Väl gifta ansågs det underlätta att hela släkten hjälpte till vid ev problem.

Stolthet och vänlighet präglade hela staden, ofta fattigt men inget uttalat armod. Framtidstron var tydlig och många tyckte att de fått det påtagligt bättre.

Morgonbön på jobbet istället för APT. Inte så ofta man förut fått höra chefen reflektera över hur man ska finna mening i sitt liv.

Inte så mycket tid över.

Arbetsvecka från måndag till lördag och lite på söndagskvällen. Vellore med omnejd såg jag inte så mycket av. Staden breder ut sig i en svacka mellan några små kullar. Överallt två och trevåningshus som omger trottoarlösa gator. Visst går det att ta en promenad men vart ska man gå? Det centrum som finns ligger runt sjukhuset och där finns nog lite fler små affärer och några hotell för anhöriga. Där ligger också ett fort som var känt som startpunkten för en av de första revolterna mot engelsmännen.

Bättre att umgås med kollegor och studenter på campus och hänga på de aktiviteter som de hittat fram till. En höjdpunkt för mig var en tempeltur tillsammans med en indisk kollega inklusive välsignelse och gemensam ”församlingsmåltid”.

När min familj kom ner fortsatte vi efter några dagar till Kerala, grannstaten i sydväst som bjuder på stränder, berg och tiger om man har tur.

Klimatmässigt är bästa tiden för ett besök någon gång mellan november och början på mars. Slutet på april och maj bjuder på stark hetta och rekommenderas inte.

Fantastisk upplevelse som också ger perspektiv på tillvaron här hemma.

Det viktigaste tipset är: åk på ett utbyte om du får möjligheten.

Klinskt arbete

Långa dagar måndag till lördag fyllda av svåra extremitetsskador. Redan första dagen visade inte mindre än sju svåra öppna frakturer som kommit in under natten. Alla seniora överläkare och de flesta juniora hade alla varit iväg och arbetat och eller forskat utomlands, därmed var behandlingsprinciperna desamma som jag var van vid. Sjukhuset hade som princip att alla fick och till och med borde göra utlandstjänstgöring för förkovran men även som en möjlighet att spara undan lite pengar. Lönen var väsentligt lägre än i övrig privatsjukvård men många fringisar ingick istället, billig bostad, sjukförsäkring och skola till barnen.

 Skruvar plattor mm. var oftast av lite äldre modell och inte sällan lokalt producerade kopior. Kvalitén på sjukhusets infrastruktur väsensskilt från det hemma. Flagnande väggar, trånga operationssalar och tygdraperingar som allt bidrog till en inte helt optimal hygiensituation. Men här fanns allt från tvätteri till vattenförsörjning och röntgenassistent på operation samt en påtaglig stolthet över att vara ett av Indiens mest välrenommerade universitetssjukhus.

Det ortopediska skadepanoramat skiljde sig markant från vårat här hemma. Små handleds- och fotledsfrakturer letade sig sällan fram till CMC. Dominerande var svåra öppna extremitetsskador, pseudartroser och felläkta frakturer. Jag törs lova att inget europeiskt center kommer i närheten av den volym svåra skador som passerade de två truamasalarna i Vellore.  Operationssalarna var för få och med det kom det sig ofta att det stod fyra doktorer runt varje operationssår. Svårt för de två sista att se vad som händer. Överläkarna hade stor kirurgisk erfarenhet men jag upplevde att underläkarna när de väl fick operera själva inte alltid var fullt färdigutbildade i hantverket.

CMC är ett privat sjukhus och patienterna betalar allt själva. Samtidigt kan varje doktor bestämma att de som är fattiga kan få en reducerad eller helt avgiftsfri vård. Detta var fr.a. tillämpligt för traumafallen. Finansieringen löstes genom att ta från de rika patienterna som kom för att få en höft eller knäprotes. Men den avgiften var fortfarande betydligt lägre än på andra privata sjukhus.

På QMC finns stora möjligheter för ett fortsatt utbyte. Först och främst finns redan en etablerad struktur för att ta emot och skicka iväg studenter och läkare på utbyten över hela världen. Jag upplevde att det fanns en stor öppenhet för nya möten och idéer. Mer specifikt ser jag möjligheter till både pedagogisk och kliniska studier

Läkarutbildning, drillas eller tänka eller både och?

Under ett fellowship i England träffade jag många kollegor från Indien och noterade att de, liksom de engelska doktorerna, generellt var mycket teoretiskt pålästa.  Jag hade under några år ansvaret för den ortopediska undervisningen på Södersjukhuset och då prioriterat förmågan till resonemang framför att rabbla utantillkunskaper. Min uppfattning var att det senare premierades i den anglosaksiska utbildningen till vilken den indiska trots allt verkar tillhöra. Min nyfikenhet var väckt, var det indiska systemet inriktat på utantillinlärning och gör det isåfall någon skillnad för själva yrkesrollen?

Jag kände till LinneusPalme  programmet då två av mina kollegor har varit i Kampala på samma typ av utbyte och jag hade en kollega därifrån med på vår undervisning. När tiden var mogen för mig gick jag bara in på Ki´s hemsida för att se hur ansökningsproceduren gick till. Enkelt och smärtfritt särskilt som ansvarig kontaktperson visade sig vara en ”gammal” kursare. Via KI fick jag ett namn och mailkontakt  med ansvarig kollega på CMC.

Hepatit A och dukoral var de vaccinationer som jag tog. Visumansökan tog ca en vecka att få igenom. Jag ansökte om turistvisa, kanske inte helt korrekt men det var vad mina företrädare hade använt. Enda irritationsmomentet var att ansökan omfattade ca 5 sidor och att den avslogs direkt om tex ngt av ens  förnamn inte var med. Då var det bara att göra om från början inklusive föräldrar och svärföräldrars namn och födelseorter.

Vad kan vi lära oss?

Examination

Examination med extern examinator ger mindre risk för att förutfattade uppfattningar påverkar bedömningen. På kI skulle detta vara lätt att genomföra för de kliniska kurserna, som bara behöver rotera lärare eller studenter för det praktiska och muntliga provet.

Studenterna pluggade definitivt mycket. Rädsla för tentor är nog inte så effektivt, men mer av casemetodik och inlämningsuppgifter tror jag skulle kunna verka för mer och bättre djupinlärning. Men det skulle i så fall krävas att våra studenter fick tid avsatt för denna ökade inläsning.

Vad kan vi bidra med?

Nya lärande metoder

Föreläsningar är bra i vissa sammanhang, men när max fem procent av det genomgångna blir ihågkommet behövs kompletteringar. Mer studentaktiverande metoder skulle göra inlärningen lättare och mer bestående.

En strukturerad statusundervisning vore bra, det är svårt nog även när studenterna som hos oss tränat på varandra.

Implementering i Sverige

Externa examinatorer bör inte vara svårt att få till stånd. Möjligen behövs det en liten genomgång av vad som krävs för att få godkänt på den muntliga delen.

Studiemotiverande metoder och att motivera till djupinlärning är enligt min åsikt svårt att bibringa kollegor som alla är uppfostrade med föreläsningar och faktarabblande tentor som allenarådande metod. Kanske ett seminarium om aktuella pedagogiska forskningsresultat.

Implementering i Indien

Som sagt ovan så är kanske de aktuella metoderna optimala för den miljö och de resurser som finns tillgängliga. Jag tror dock att ett seminarium med en lärarledd genomgång av grundprinciper följt av falldiskussioner ger bättre utfall jmf. föreläsningar.  En liten randomiserad studie med seminarium vs föreläsning följt av en kunskapskontroll som genomförs och utvärderas gemensamt?

Pluggskola?

Riktigt hur undervisningen i ortopedi var upplagd blev aldrig helt klart för mig. Min bild bygger på intervjuer som jag gjorde med olika studenter och läkare, curriculum och egna erfarenheter. Någon fullständig överensstämmelse mellan de olika intrycken fick jag inte ihop.

Ramar

CMC är ett kristet privatsjukhus och fram till rätt nyligen var alla studenter också kristna. Numer tas 60 studenter in per år och minst 20 måste ha en annan religiös tillhörighet. Studierna omfattar 4,5 halvt år fram till slutexamen. De första två åren ägnas åt prekliniska ämnen. Studenterna bor alla på campus i ett eget litet rum. Ett hus för kvinnor och ett för män. Efter slutexamen ska alla ut och arbeta ca två år på landsbygden innan de får påbörja sin specialistutbildning.

Målbeskrivning/core för ortopedkursen.

Två rätt glesa A4 sidor med olika ortopediska tillstånd som skulle behärskas. Ungefär som vårat eget core såg ut innan vi införde målbeskrivningen. Fanns till och med en liten ursäkt infogad om att core inte var så genomarbetat.

Lärandemetoder

Klinisk placering på ortopeden i 2,5 vecka. Två kandidater går med en överläkare. De är med på mottagning och avdelning men inte på operation. På avdelningen undersöker och förebereder en patient som de sedan presenterar för sin överläkare. Denna beskrivning stämmer inte fullt med det jag såg, där en student tillsammans med 20 andra hade undersökt en patient och sedan presenterade sina fynd.

Föreläsningar, totalt 20-30 stycken om 45 minuter. Dessa gavs varje dag kl 14.00. Inga seminarier eller organiserad statusundervisning ingick.

Examination

Jag var aldrig med på någon examination, men fick ut kopior på den skriftliga sluttentan. Den bestod av multiple choice- och kortsvarsfrågor. Till slutexaminationen hörde också ett muntligt förhör och ett praktiskt prov.

 En viktig del i examinationen är att den genomförs av externa examinatorer, på så sätt testas inte bara studenterna utan hela kursledningen.

Lärandeklimat

Vänliga lärare med stora krav, men studenterna är påtagligt nervösa inför sina patientpresentationer eller när de ska svara på en föreläsares frågor. Jag var tex med på en s.k. work up där 20 studenter hade tagit anamnes och genomfört status på en 20 årig kvinna från Nepal med en jättecellstumör i sin ena axeln. Inte helt lätt när ingen visat hur en axel ska undersökas, inte minst svårt att se om den är svullen då det var helt otänkbart att blotta axeln.  Förhörande kollega var vänligheten själv men samtidigt av den åsikten att alla medicinstudenter bara är där för att de råkat ha fått bra betyg. Studenterna ansågs inte ha något högre mål med sitt lärande och behövde tentor och lite rädsla för att bli motiverade. Själva professorn skrockade gott när han beskrev hur ”learning by fear” var den bästa metoden han kände till. Överläkarna hade alla gått igenom denna skärseld, men samtidigt fanns helt klart idéer om att andra vägar kanske var bättre. Hela det indiska skolsystemet bygger konkurrens, långa dagar och extralärare på kvällar och söndagar för att kunna få tillräkligt bra betyg. Detta var en fråga som engagerade då kollegorna såg hur deras egna barn påverkades.

Men om det inte gick så bra med det praktiska som tex undersökningsteknik så flöt rabblandet av differentialdiagnoser och utredningsgångar desto bättre. De läroböcker jag fick kika i var grundligt genomlästa.

Patient läkarrelation

80 mottagningsbesök på en dag ger inte mycket tid över till diskussion. Fram med berörd extremitet, hur länge har det gjort ont? Undersök, titta på röntgenbilder och berätta för patienten vad som ska göras. Två rader i journalen, färdig, varsågod nästa.

Och här finns kanske en del i förklaringen till att de tillämpade lärandemetoderna fungerar, man måste vara snabb med att få fram de vanliga differentialdiagnoserna och sedan utan närmare förklaring bestämma sig för en utredningsgång och behandling. Patienterna förväntar sig definitivt inte att doktorn pratar med dem, faktisk tilltalas de inte alls (nästan) utan det är de alltid närvarande anhöriga som doktorn vänder sig till. Som jag förstod det berodde det på att de anhöriga förväntades ta hand om patienternas eftervård

Mitt deltagande i undervisningen bestod i att vara delaktig i de dagliga föreläsningarna. Vara med på patientgenomgångar på avdelningar och mottagning. Jag hade ett eget lite längre seminarium på temat forskningsmetodik. Trots deras lärares något låga förväntningar visade det sig att de var mycket bra på att finna styrkor och svagheter i mina publikationer. Jag delade in dem i små grupper som sedan efter det att jag presenterat resultaten av varje artikel fick prata ihop sig om vad gruppen tyckte. Därefter skulle en grupp argumentera för alla styrkor och en för alla svagheter och övertyga varandra om varför deras tolkning var rätt. Initialt gick inte detta alls då de först inte förstod att de måste prata ihop sig i gruppen och sedan inte vågade prata om mina artiklars svaga sidor. Men rätt snart fungerade de bättre än den mest stränge redaktör.  

Jag hade även undervisning i föreläsnings-/seminarieform för st doktorerna. De hade även litteraturgenomgång varje söndagskväll och patientfall en gång per vecka. Här fick jag bevittna några briljanta exempel på sammanfattning och tolkning av kliniskt intressanta problemställningar.

Undervisningstid

Föreläsningar 5 timmar per vecka

Seminarium 1 timmer per v

Patientfall på avdelning 3 timmar per vecka

Allmän diskussion och kliniska funderingar med svensk student 2 timmar per dag.

ST undervisning journal club 2h per v. Patientfall på mottagningen 1h per v. Storrond 3 h per v.