Reserapport - utresande lärare
Lärosäte: University Teaching Hospital, Lusaka
Utbildningsprogram: Barnmorska
Utbytesprogram: Linnaeus-Palme
Termin: Vårtermin 08/09
Antal dagar: 29
Namn: Maud Sjöfors
E-postadress: maud.sjofors@karolinskasjukhuset.se

Boende


Den första dagen träffade jag rektorn och vårdläraren på barnmorskeutbildningen samt chefen för kvinnokliniken. Jag fick möjlighet att presentera mig och berätta om mitt arbete. Mottagandet var välkomnande och hjärtligt. Jag fick också information om hur utbildningen var upplagd i Zambia, som är i stort upplagd på liknande sätt som i Sverige. Det framgick redan från början att organisationen är mer hierarkisk och att tidsbegreppen inte har samma vikt som hemma i Sverige. Avtalade möten med rektor och personal skedde med timmavisa förseningar. Det gällde att ha lite tålamod och ta seden dit man kommer….

 

På rekommendation valde jag att ordna boende själv, även om sjukhuset erbjöd sig att hjälpa till med detta. Jag hyrde ett trevligt rum hos en svensk kvinna i hennes villa belägen i ett vackert område ca 5 km från UTH. Kostnaden för detta var 200 kr per natt. Standarden på boendet var mycket god med tillgång till kök och tvättmöjligheter.

Språk och kultur


Officiellt språk i Zambia är engelska, vilket de flesta behärskar i Lusaka och när jag rörde mig i staden var det aldrig något problem med språkförbistring. Vid några tillfällen hade vi patienter som inte talade engelska och då fick vi hjälp av de zambianska barnmorskorna att tolka.

 

Jag kände mig väl förberedd inför mötet med den zambianska kulturen och de rådande förhållandena på sjukhuset eftersom jag har tidigare erfarenhet av sjukvård i utvecklingsländer. Därför kändes inte miljön främmande och jag kunde smälta in väl och det bidrog till att mötet med personal och patienter upplevdes som naturligt.

 

Patienterna på förlossningsavdelningen får ett helt annat bemötande av personalen än i den svenska förlossningsvården. Flera förlossningssängar i varje rum och inga dörrar till korridoren gör att det finns få förutsättningar att upprätthålla patienternas integritet. Personalen presenterar sig inte för nyanlända patienter och de kallar alla för ”Mama” istället för patientens eget namn. Det är ingen tvekan om att personalen bestämmer och det ges inget utrymme för patienternas egna önskemål inför förlossningen. De flesta läkare ägnar ingen uppmärksamhet åt patienterna och hälsar inte ens på dem, utan bara går igenom journalen personalen emellan.

 

Miljön och standarden på förlossningsavdelningen skiljer sig avsevärt från svenska förhållanden. Lokalerna är otroligt nedslitna, förlossningssängarna var helt sönderrostade, ingen teknisk apparatur, stor brist på material och så vidare. Förutsättningarna för att hålla en god handhygien var inte så goda, få tvättfat och ingen handsprit. 

Fritid


Lusaka är en livlig stad med två millioner invånare. Den är känd för sin höga brottslighet, men på dag en känns det dock relativt säkert att röra sig till fots. På kvällarna bör man vara mer försiktig. Det rekommenderas att åka taxi efter mörkrets inbrott, om inte annat för att staden saknar gatubelysning, så det är becksvart. Jag promenerade och åkte minibuss till sjukhuset utan problem. Det var en upplevelse att kunna åka tillsammans med skolbarn och arbetare på väg till skola och jobb. Man blev uppmärksammad och folk var nyfikna, pratade och frågade, förmodligen för att jag hade svenska arbetskläder på mig. Trevligt att få kontakt med lokalbefolkningen och se hur deras vardag såg ut. Mot slutet av min vistelse skrek chauffören till minibussen till de andra passagerarna i busskön. ”Släpp fram Madame! Hon ska till sjukhuset och får inte komma för sent!”

 

Staden erbjuder inte ett speciellt rikt kulturliv. Däremot är det roligt att besöka de olika marknaderna som finns runt i staden. Mat, blommor, grönsaker souvenirer och levande djur, allt i en salig blandning. Dessutom måste man ta chansen att åka till någon av nationalparkerna för att uppleva det fantastiska djurlivet. Det finns ett antal välordnade camper i olika prisklasser att välja mellan. Själv flög vi till Luangwa National Park över en helg. Jag besökte också de storslagna Victoriafallen i Södra delen av landet. Jag valde att åka reguljär buss dit, vilket är ett billigt sätt att resa. Vägarna är bitvis dåliga så det tar lite tid, 7-8 timmar för ca 25 mils resa.   


Övrigt

För att ge en bild av hur det kunde se ut på förlossningsavdelningen på UTH beskriver jag här en normal praktikdag.

 

Dagen på förlossningsavdelningen startade kl 07.30 med morgonmöte i korridoren. Mötet inleddes med morgonbön. En av nattens barnmorskor summerade sedan nattens händelser, antal förlossningar och utgången av dessa, exempelvis sectio, VE eller tång Ibland någon tragisk händelse som inträffat: En kvinna och hennes barn som dött av uterusruptur i väntan på att operationssalen skulle bli tillgänglig.

Mitt under pågående möte skränade radion vid avdelningens enda skrivbord som var placerat i korridoren. Vaktmästaren kom ofta vid den här tiden med en rostig gammal bår för att hämta de barn som inte överlevt förlossningen under natten. Mötet avslutades alltid med några förmanade ord från chefsbarnmorskan ”Ni får inte vara så slarviga när ni skriver journal och fyller i partogrammet! Om ni inte kan höra fosterljuden ska ni fråga någon kollega om hjälp, i stället för att hitta på. Tänk på att ha ett trevligt bemötande mot våra patienter! Ni måste komma i tid till arbetet” Nattens barnmorskor såg trötta ut. Deras nattpass börjar kl: 19:00 och avslutas först morgonen därpå när morgonmöte och överrapportering var klart vid ca kl:08.00.

 

KI-studenterna på plats, och jag, gick igenom de fyra förlossningssalarna för att se vilka patienter som kunde vara lämpligt att ta hand om. Jag brukade för det mesta vara varannan dag med studenterna. Ibland kunde det vara lämpligt att gå emellan salarna och finnas till hands där jag behövdes. Eftersom de zambiska studenterna gick ut på sin praktik först under den senare delen av vår tid på avdelningen, så var det ingen konkurrens om förlossningarna.

Tillsammans läste vi patientens journal och partogram. Det var viktigt att se om patienten bar på HIV eller hepatit. Hur såg progressen ut? Några tidigare förlossningar och utgången av dessa? Vi presenterade oss för kvinnan. Undersökte sedan fosterläge med yttre palpation. Avlyssnade fosterljud med tratt. Tog blodtryck och puls.

 

 

Kvinnor som föder på UTH är oftast remitterade från någon av de mindre förlossningsklinikerna i staden på grund av förväntad komplicerad förlossning. Det kunde vara duplex, säte, förväntat stort barn, preeklampsi eller multipara.

Vissa patienter kom från antenatalavdelningen. En första undersökning gjordes på mottagningsrum av läkare, som också gav ordination på fortsatt handläggande.

Patienten flyttades sedan till en förlossningssal om det fanns någon ledig plats. Ofta fick de vänta i korridoren på en plats. Det hände att kvinnor födde på golvet i väntan på säng.

I varje förlossningssal fanns fyra förlossningsbritsar, vissa av dem rejält sönderrostade.

På britsen en tunn galonmadrass som täcktes med ett plastskynke. Ett slitet lakan var allt som den födande kvinnan fick för att skyla kroppen med. Inget engångsmaterial som unerlägg eller bindor fanns. Bredvid britsen fanns ett kärl att uträtta behov i. Allt material som handskar, navelklämma, bomull och filt till barnet fick kvinnan bekosta och ta med sig till sjukhuset. Även provtagning vid ex preeklampsi får kvinnan bekosta. Har hon inte råd blir följden att behandling ej alltid ges i tid. På förlossningsavdelningen råder ständigt stor brist på material. Det saknades även urinstickor för att kunna spåra protein och glucos, bara ett fårtal blodtrycksmanschetter och trattar.

 

Läkarna gick rond både förmiddag och eftermiddag. De kunde exempelvis ordinera amniotomi eller oxytocininfusion om utebliven progress. I vissa fall planerades sectio vid utdragen förlossning eller vid nyupptäckt avvikande fosterläge. Frustrerande var att det kunde dröja flera timmar innan patienten fick komma till operation då mer akuta operationer gick före. En lång och smärtsam väntan för den blivande modern då smärtlindring ej fanns att tillgå, ej heller Bricanyl för att dämpa en hyperton uterus vilket vid ett par tillfällen slutade med uterusruptur.

 

Vi kunde ha fyra kvinnor i förlossningsarbete samtidigt och studenterna fick god övning i att prioritera och ha ”flera bollar i luften” samtidigt. Vid några tillfällen när avdelningen var underbemannad och arbetsbelastningen hög kunde det hända att vi tre fick förlösa varsin kvinna samtidigt! Studenterna fick god träning i att genom yttre palpation bedöma förlossningens framskridande. Fosterljuden avlyssnades var femtonde minut med tratt, före under och efter värk. Inre undersökning görs var fjärde timme och vid utebliven progress utförs amniotomi och därefter stimulering med oxytocininfusion efter konsultation av läkare. Droppräknare finns inte så dropptakten ställdes in manuellt med antal droppar/minut. Under utdrivingsskedet avlyssnades fosterljud vid varje värk. Efter framfödandet avnavlades barnet omgående. Den av kvinnan medhavda navelklämman användes och för det mesta skars navelsträngen av med rakblad då förlossningsset med sax sällan fanns att tillgå. Barnet visades för modern för att hon skulle få se vilket kön och bars sedan ut till barnrummet för vägning och inlindades därefter i medhavd fleecefilt! Barnet får sedan ligga i en plastbalja och vänta på sin mamma. I barnrummet fanns en sug men däremot var det brist på sugkatetrar. Upplivningsbordet hade en ålderdomlig NEO- puff som pyste och läckte. Riktigt medtagna barn togs till neonatal. De bars av barnmorskan som med en hand försökte ventilera barnet medan hon gick.

 

Efter barnets födelse palperas uterus noggrant för att försäkra sig om att det inte finns ytterligare foster. Därefter ges injektion oxytocin. Placenta togs ut inom ett par minuter efter förlossningen och manuell exploration av uterus gjordes för att minska risken för blödning. Man anser inte det tillräckligt att som vi gör i Sverige massera uterus. Studenterna avstod från suturering med anledning av den höga andelen blodsmitta. Men det var glädjande nog få kvinnor som fick bristningar. Vid normal förlossning fick kvinnan omgående efter förlossningen sätta sig vid sängen på bäcken. Sedan flyttas hon till BB för sex timmars observation innan hemgång.

 

Vid de tillfällen då vi själva haft eller sett en traumatisk förlossning som exempelvis skulderdystoci eller IUFD talade vi om händelsen, gick igenom förloppet och jämförde hur vi skulle ha gjort hemma i Sverige. Tid för reflektion känns oerhört värdefullt för både student och handledare.

 

Jag är övertygad om att både jag som handledare och studenterna har fått med oss en hel del kunskap och erfarenhet som kommer att berika vårt arbete som barnmorskor.

 



Annan verksamhet

Inget att rapportera

Förberedelser

 

Mitt intresse har alltid varit stort för det globala perspektivet i sjukvården. Som barnmorska på förlossningsavdelningen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, möter jag kvinnor från många olika kulturer, vilket är både utmanande och stimulerande. Dessutom har jag tidigare internationell erfarenhet från kursen ”Global Health”, med bland annat en studieresa till Kerala, Indien, samt deltagande i SIDA-projeketet SAMOUZA 2006. Det var därför både naturligt och spännande att få möjligheten att handleda studenter i ett utvecklingsland.

Mitt deltagande i projektet bestod i att under tre veckor i februari 2009 handleda två barnmorskestudenter från KI under deras praktik på förlossningsavdelningen vid University Teaching Hospital i Lusaka.

 

Förberedande kontakter med utbytesuniversitet

Planeringen inför mitt besök skedde dels med biträdande rektorn för barnmorskeutbildningen vid UTH, och lärare. Vi hade mailkontakt under en period. Vid sidan av en hel del praktiska detaljer kring arrangemanget, kunde jag också skaffa mig en bild av vad UTH förväntade sig av utbytet. Förutom mitt handledningsuppdrag för de svenska studenterna ansåg universitetet att det var önskvärt att jag även kliniskt undervisade de Zambiska studenterna samt även hålla föredrag. I samband med ansökan för lärarutbytet fick jag möjlighet att träffa en vårdlärare och barnmorska från Zambia som var på besök i Sverige.


Kontakt med studenterna

Under hösten 2008 var jag handledare åt en av KI-studenterna under hennes praktik på förlossningen, vilket underlättade planeringen inför utbytesperioden. Studentengjorde sin praktik på Södertälje Sjukhus. Innan resan träffades vi för att lära känna varandra och utbyta våra förväntningar på den kommande resan. Samtidigt gav det mig en bild av vad jag behövde fokusera på i förberedelserna inför handledningen. Som ett led i förberedelserna var det också viktigt att ta del av de erfarenheter som tidigare utbyteslärare hämtat in. Tidigare utbyteslärare från KI, som var i Lusaka 2008, på samma lärarutbyte, gav många tips och råd, både i handledningsmomenten och kring själva vistelsen i landet.


Förbereda undervisning för studenterna

Jag förberedde jag ett tiotal patientfall med komplicerade förlossningar, exempelvis uterusruptur, ablatio skulderdystoci, preeklampsi, sätesbjudning med mera. Till patientfallen valde jag ut PM som relaterar till patientfallens komplikationer. Eftersom CTG bara används undantagsvis vid sjukhuset var det också nödvändigt att CTG-kurvor fanns med i undervisningen, för att studenterna också skulle få det momentet.

 

Medtaget material

Eftersom mycket av det material som vi tar för givet här hemma, inte erbjuds inom förlossningsvården i Zambia ansåg jag det vara bra att ta med sig så mycket som möjligt. Förlossningsavdelningen sponsrade också ett antal trätrattar som en gåva till universitetet. I listan nedan framgår vad jag tog med. 

  • Arbetskläder
  • Handskar, sterila och osterila
  • Plastförkläden
  • Handdesinfektion
  • Suturmaterial
  • Trätrattar
  • Tåliga arbetsskor

Förbereda föreläsning för de zambianska barnmorskestudenterna

En intressant aspekt för de zambiska studenterna kan vara att se den svenska utvecklingen av barnmorskeyrket. Det finns det en hel del gemensamma nämnare i vår historia. I den svenska barnmorskehistorian finns det samma inslag av ”häxeri”, trolldom och användandet av örter som traditionellt i Afrika. Därför kan det vara ett inspirerande exempel hur yrket har utvecklas och också visa den bredd som barnmorskeyrket har i Sverige idag. Ett arbete som jag föreläste inom SAMOUZA-projektet var en lämplig grund. Genom att uppdatera och omarbeta och anpassa kunde jag sammanställa ett intressent material. Föreläsningens titel ”The history of the Swedish midwifery”.

Dessutom förberedde jag ett statistiskt material över förlossningar från Karolinska under 2008, uppdelat på olika kategorier.

Jag tog också med bilder från visningsgruppens informationsmaterial. Visningsgruppen vid förlossningsavdelningen är en del i föräldrautbildningen och har till uppgift att informera blivande föräldrar om vården vid kommande förlossning. på Karolinska  Bilderna visar ett blivande föräldrapar från inskrivning till förlossning.  Där ingår bilder på olika smärtlindringsmetoder och förlossningsställningar. Jag fick också låna bilder tagna på förlossningen 2008, som underlag för att beskriva hur vi arbetar på Karolinska.


Övriga förberedelser

För att utbytet skulle vara så givande som möjligt var det nödvändigt att ta in information om landet både ekonomiskt, kulturellt med mera, för att snabbt kunna acklimatisera mig. Jag har läst litteratur och sökt information på nätet. Jag anser att det är viktigt att vara ödmjuk i mötet med andra kulturer och att anpassa sig till rådande förhållanden både på sjukhuset och under vistelsen i stort.

Jag hade också stor nytta av att uppdatera engelsk obstetrisk terminologi genom Myles Textbook for Midwives. 

Inför resan tillkommer en hel del praktiska förberedelser som inför de flesta utlandsresor.

 

  • Visumansökan vid Zambiska Ambassaden tar ungefär en vecka.
  • Universitetet erbjöd ett boende, förmodligen i studentkorridor. Jag valde dock att ordna boendefrågan själv
  • Växling till den lokala valutan Kwacha, kan bara göras på plats i Zambia. Bankomater finns på många ställen i Lusaka
  • Några saker som reseapoteket bör innehålla, förutom malariaprofylax är myggmedel, antibiotikakur mot tarmsjukdom och Imodium eller liknande preparat.

Reflektioner


En erfarenhet från vistelsen är att tillsammans med studenterna få utöva en mer grundläggande obstetrisk handläggning utan tillgång till medicinteknisk utrustning. I stället för CTG-övervakning, avlyssna fosterljud med tratt. Inre undersökningar görs var fjärde timme, vilket också innebär ett ökat fokus på yttre palpation för att kunna bedöma fosterläge och förlossningsförlopp. Eftersom ultraljudsundersökningar inte görs rutinmässigt under graviditeten kan palpationen ge överraskande besked om till exempel duplex eller sätesbjudning. Detta förhållande gör att studenterna får en bra träning på dessa moment och bygger upp en säkerhet i de egna bedömningarna, som man inte får samma möjlighet till i Sverige. Det stora antalet förlossningar bidrar också till att studenterna får god övning och ökad erfarenhet. Att vissa utbildningsmoment inte kan utföras är ett problem. Med tanke på risken för blodsmitta utför inte studenterna suturering. Därför måste studenterna eventuellt få extra stöd i dessa moment efter examen.

 

När jag anlände hade studenterna varit nere några veckor och redan påbörjat sin praktik på förlossningen. Detta medförde att jag initialt inte var insatt i rutinerna på avdelningen. Därför är en erfarenhet att handledaren bör vara på plats samtidigt som studenterna.    

     

Man skulle kunna tala om en omvänd kulturkrock, när jag hade kommit hem. Jag ser den svenska förlossningsvården med nya ögon. Vår mycket höga standard och de resurser som vi har. Ibland känns de väldigt höga förväntningar som vissa av de blivande föräldrarna omöjliga att tillgodose.


Undervisning


Undervisningsuppdraget bestod av klinisk handledning av två barnmorskestudenter på förlossningsavdelningen. Syftet med uppdraget var att under tre veckor bidra till att studenterna skulle uppnå relevanta moment enligt kursplanen, genom bedside-undervisning kombinerad med teorigenomgångar. Ett viktigt del i  undervisningen var att omsätta de zambiska arbetssätten, metoder och rutiner till svenska förhållanden och samtidigt tillvarata erfarenheterna från värdlandets sätt att handlägga förlossningar.

 

Föredraget ”The History of the Swedish midwifery” som jag höll för de zambiska studenterna var uppskattat att döma de frågor och kommentarer som de gav under tiden och efteråt. Jag fick också tillfälle att beskriva den svenska förlossningsvården och visa bilder från Karolinska.   


Undervisningstimmar


Inför resan fick jag information om att min handledning skulle uppgå till ungefär tio timmar per vecka. Väl på plats insåg jag dock värdet av att handleda så mycket som möjligt och dessutom gav vistelsen mig egna erfarenheter, varför jag lade ner mycket mer tid på kliniken. Vi var på förlossningsavdelningen vardagar mellan 07:30-13:00. Därefter tog vi tid till genomgång och analys av dagens förlossningar och intryck eller upplevelser. Det kunde handla om dramatiska händelser och kulturella skillnader i bemötande av patienterna. Dessutom genomförde jag två planerade undervisningstillfällen, då vi gick igenom komplicerade förlossningar och patientfall med tillhörande CTG-kurvor. Den genomsnittliga undervisningstiden uppgick till ca 30-35 timmar per vecka. Av den var ca 80 procent individuell handledning/bedside och resterande tid teoretiska genomgångar. Föreläsningstiden för de zambiska studenterna uppgick till ca två timmar. Den sammanlagda tiden för att förbereda mig inför handledningen av studenterna och föreläsningar var 15-20 timmar. Det mesta av den tiden gjorde jag innan resan påbörjades.