Ankomst och boende

Bland de kortaste restiderna från Sverige får man med British Airways, men då landar man å andra sidan efter cirka 16 timmar tidsmässigt lite obekvämt mitt i natten i Tamil Nadus huvudstad Chennai (tidigare Madras). Jag valde ändå det alternativet och efter några timmars morgonvila på hotell tog jag tåget från Centralstationen i Chennai till Katpadu/Vellore. Tåget tar cirka tre timmar och för en knapp hundralapp får man en bra plats i vagn med luftkonditionering. Alternativt kan man om man inte är rädd för den fullständigt kaotiska trafiken på indiska vägar beställa bil som möter vid flygplatsen via CMC, vilket kostar drygt 300 kronor.

När jag senast var i Vellore bodde jag på själva sjukhusområdet och även denna gång valde jag att skaffa ett boende centralt på hotell. Jag flyttade dock senare ut till Campus som ligger i utkanten av staden i ett vackert grönområde. Området är bevakat dygnet runt, det är lugnt och tyst, vilket är en behaglig kontrast till den bullriga trafiken och det stökiga folklivet inne i staden. På Campus finns en välförsedd matvaruaffär, glassbar, en enklare restaurang och bibliotek med bra datortillgänglighet. Dessutom fanns det wifi på Aliumni och Bergen House och Big Bungalow, några av husen där man inhyser utländska gäster. Standarden är rätt enkel, men det är rent och fint och kostar runt 1000 kr per vecka. Måltider kan bokas i förväg på Alumni House eller ätas på kantinen. Till och från Campus går det gratis internbussar på morgonen till sjukhuset och hem på eftermiddagarna, en färd på 15-20 min beroende på trafiken. Det går också vanliga bussar dygnet runt från huvudentrén, men de är oftast fullpackade och mer bekvämt åker man istället med autorickshaw för 150 rupies in till staden i vardera riktning.

Språk och kultur

Även för den som känner sig ganska väl hemma med det engelska språket kan det ta lite tid att vänja sig vid den tamilsk-indiska variant som talas i Vellore. Engelska är det språk som gäller på sjukhuset i första hand, men alla talar åtminstone ytterligare något av de inhemska språken och det blir en hel del tolkande fram och tillbaka, där till och med anhöriga till patienten i grannsängen kan hoppa in som översättare. Denna mångfald i språk och kultur är typiskt för Indien. CMC är visserligen ett privat sjukhus grundat av en kristen missionärsdotter för mer än ett sekel sedan och dessa rötter präglar sjukhuset än i dag. Mitt på sjukhusområdet inne bland byggnaderna ligger en kyrka. På varje klinik hålls varje vecka en andaktsstund med sång, bön och texttolkning. Men diskussioner på arbetsplatsen om en andlig dimension i livet tycktes helt naturligt för de indiska kollegerna, oavsett om de var kristna eller hinduer. Ett kors om halsen, en prick i pannan eller en svart burka, var inget någon reagerade på.

För en västerlänning som kommer till Indien är det samtidigt svårt att inte reagera på den enorma fattigdom som man bokstavligen snubblar över. De som inte hade råd att ta in ens på ett enkelt härbärge brädde på kvällen ut sina tygstycken på marken utanför akuten i väntan på besked om sina sjuka anhöriga. Till följd av den snabba utveckling som pågår i Indien idag är mobiltelefonen paradoxalt nog var mans egendom. En enkel telefon behöver inte kosta många rupies. Från ett sjukvårdsperspektiv var det fascinerande att se hur man nu kunde följa upp patienterna, även de som var långväga ifrån, genom att man kunde nå de flesta på telefon.

Fritid

Behållningen av ett besök i Vellore är att se det fantastiska arbete som görs på sjukhuset och på alla nivåer av CMC:s egen sjukvårdsorganisation ut till minsta hälsoarbetare i byarna runt omkring på landsbygden. I övrigt är staden inte någon större turistattraktion. Den avhandlas på några ynka sidor av Lonely Planet (ett fort från 1500-talet och ett nutida gyllene tempel). Det finns dock ett och annat att göra på fritiden. Campus i sig är en härlig oas med sina grönområden. Här finns tennisbanor, basketplaner och strax utanför grindarna en fantastisk simbassäng (50 kronor per gång). Bästa klimatet i Vellore är snarast oktober till april. Själv åkte till Indien i september och då är det hett, varför bassängen var en svalkande nödvändighet.

Maten är också en njutning. På Campus ordnade vi barbeques. Med autorickshaw är Hotel Darjeelings takterass inte långt bort och i andra änden av staden ligger Riverside Hotel med en vacker trädgårdsrestaurang.  En upplevelse är det också att gå på bio tillsammans med lokalbefolkningen och se en Bollywood-film på någon av stadens biografer. Det finns också ett par biografer som visar utländska, engelskspråkiga filmer. Annars kan man traska runt i det myllrande stadslivet och uppleva den indiska vardagen.

Man kan också göra dagsutflykter eller stanna över helgen vid kusten. Själv åkte jag till Kanchipuram över dagen, en av hinduismens viktigaste städer. Här finns spännande arkitektur och minnesmärken från äldre tamilska dynastier. Det är också sidenstaden framför andra och här kan man se hur sidentillverkningen går till och förstås köpa vackra indiska sidentyger.

Övrigt

Jag hoppas verkligen att denna möjlighet som jag har fått i och med lärarutbytet mellan Karolinska och CMC ska vara öppen även för andra framöver. Det är spännande, roligt och lärorikt samtidigt som man knyter kontakter för livet.

Annan verksamhet

I år hölls den nationella cancerkirurgiska konferensen i Chennai, och jag hade möjlighet att åka dit och delta under ett par dagar. Vid en särskild sektion visades poster-presentationer av de främsta ST-projekten i landet och det var intressant att se vilka omfattande studier man lyckats genomföra inom ramen för en relativt kort specialistutbildning. Upplägget var att författarna presenterade sina egna projekt och till varje artikel hade man utsett en opponent, i en del fall läkare från CMC. Jag upplevde att det fanns ett starkt intresse på kirurgkliniken för forskningssamarbete och kanske i första hand för kliniska studier. Inte minst med tanke på deras stora patientflöden tror jag det finns goda möjligheter att utveckla ett sådant samarbete. 

Förberedelser

Två gånger tidigare, båda under min studietid på universitetet, har jag besökt Vellore och Christian Medical College (CMC) i delstaten Tamil Nadu i Södra Indien. Första gången i samband med en Global medicin-kurs med inriktning på barn- och mödravård i utvecklingsländer och andra gången under kirurgterminen då jag var placerad på CMC Hospital för klinisk tjänstgöring under några månader. Så jag var ganska väl införstådd med vad som gällde arbetet på sjukhuset, klädkoder och kulturella skillnader när jag nu fick möjlighet att återvända till Vellore. Annars finns bra länkar på CMC:s hemsida (cmch-vellore.edu) med många praktiska tips för den som aldrig varit i området tidigare. Jag tog också mejlkontakt innan med en av kirurgerna jag kände från mina tidigare besök som hjälpte till och slussade mig till rätt person.

Visum söker man numera via en viseringsbyrå, CKGS, och inte på ambassaden. Bor man i Stockholmstrakten måste man personligen lämna ansökan eftersom man infört nya biometriska rutiner som kräver att man också lämnar fingeravtryck utöver det ganska omfattande frågeformuläret. Skickar man ansökan med post krävs istället personbevis. Det tar ungefär en vecka att få visum. Jag beställde ett turistvisum, vilket jag gjort även vid de tidigare tillfällena även om det inte formellt är helt korrekt, men underlättar den praktiska hanteringen. Visumet gäller i ett halvår och för två in- och utresor till Indien.

Den enda vaccinering jag fyllde på med var Dukoral, i övrigt tog jag med mig myggnät då jag mindes att myggorna var en plåga på kvällarna även om det inte är någon egentlig malariarisk i området. Jag hittade också bra lokala myggmedel, bl a en liten flaska som man kopplade in i det elektriska uttaget och tillsammans med takfläkt och luftkonditionering blir det definitivt myggfritt.

Reflektioner

Det var tredje gången jag besökte CMC och Vellore, men första gången i form av ett lärarutbyte. Även om mycket för mig var välbekant var det med ett nytt perspektiv som jag upplevde sjukhuset. Jag tror att det är viktigt med denna typ av utbyten, dels för att det ger en välbehövlig distans till ens egen vardag, men också för att man får upp ögonen för erfarenheter som andra gjort. Allt från små knep på operation till hur man kan lägga upp undervisning för studenter. I Stockholm har jag efter hemkomst när tillfälle getts försökt lyfta fram den kliniska bedömningen lite efter indisk modell i diskussioner med underläkare, något jag upplever att de uppskattat.

Undervisning

Man är påtagligt stolt över den utbildning som bedrivs vid CMC, från grundnivå upp till specialistnivå, och som har en typisk anglosaxiska profil. Läkarutbildningen betraktas som en av de bästa i Indien och konkurrensen är hård om platserna. Studenterna är 16-17 år när de antas. Numera tar man in 100 studenter per år, varav 80 kommer från den grupp som nominerats av kyrkor runtom i landet som driver missionssjukhus, dit "deras" student förbinder sig att återvända för två års arbete efter avslutade studier. Tio platser är vikta för barn till anställda på CMC, vilket innefattar alla från vaktmästare till läkare. De sista tio platserna är så kallade öppna och går till de studenter oavsett bakgrund som presterar bäst i den antagningsprocess som alla genomgår. Denna består av ett teoretiskt intagningsprov följt av en rad praktiska prov som hålls under tre dagar med samarbetsövningar, intervjuer och olika kreativitets- och intelligenstester.

Läkarutbildningen är 4,5 år lång följt av ett års AT. De som blivit antagna på mandat från missionssjukhusen fullgör sedan sina två år ute i landet, men också andra valde, även om det inte var obligatoriskt, att arbeta på något mindre sjukhus innan de sökte till specialistutbildning. ST är treårig och avslutas med en post graduate-examen. Platserna till ST har tidigare varit helt öppna, men det har på senare tid ändrats så att hälften av platserna på denna nivå garanteras sökande från missionssjukhusen. Detta för att missionssjukhusen i dagens Indien, med sin snabba samhällsutveckling, fått allt svårare att behålla sin personal. CMC med sin kristna förankring anses därför ha ett särskilt ansvar att hjälpa till. Överläkarna på kliniken muttrade en del över detta och menade att det inneburit en viss sänkning av standarden. Bland annat hade man på kort haft fyra ST-läkare som hoppat av eller ansökt om ledighet för att de tyckte att arbetet var för tungt. Detta var ett för de äldre läkarna förbryllande fenomen och man visste inte riktigt hur man skulle förändras för att möta dessa nya krav. Varken AT- eller ST-läkare har idag någon reglerad arbetstid, utan arbetar långa dagar, har täta jourer, och bor på sjukhusområdet. De exponeras naturligtvis på detta sätt för oerhört mycket patientfall på kort tid, vilket de äldre läkarna ansåg var en viktig del av utbildningen. Men det var inte en ovanlig syn att se någon av de yngre läkarna falla i sömn så fort de slog sig ner på en stol.

Studenterna på läkarprogrammet kommer ut på sjukhuset vid tre tillfällen under utbildningen i perioder om några veckor. Under den tid som jag var i Vellore var det studenter från termin fyra som kom till kirurgkliniken ett par veckor. Huvudpunkten för dem var att lära sig och öva anamnestagande och status. Detta gjordes i ganska stora grupper om 12-15 studenter tillsammans med någon av läkarna på kliniken, på avdelningen eller i ett hörn på mottagningen vid sidan av den vanliga verksamheten. Även om patienterna tillfrågades fick man ändå intrycket att deras integritet inte riktigt respekterades på samma sätt som hos oss och att mycket skedde över huvudet på dem.

Studenterna var generellt sett mycket pålästa och stor vikt lades vid den kliniska bedömningen. Även om CMC Hospital är ett modernt sjukhus med stora resurser, ska de flesta studenter framöver arbeta på mindre sjukhus där man inte har möjlighet att göra en DT på var och varannan patient. Med vetskap om detta drillas de hårt att slipa sina kliniska kunskaper i en utsträckning jag inte riktigt känner igen hemifrån.

Även om metoderna var ganska traditionella och till viss del auktoritära uppfattade jag att det ända rådde ett mycket lärande klimat på kliniken. AT-läkarna, som började kl 05.30 varje dag, fick på ronden presentera sina patienter inför övriga läkare. De förväntades kunna allt från dagsläget till labprover och kunde dessutom få en rad tuffa frågor från kollegiet. Om en underläkare inte fann svaret, var uppmaningen - hem och läs på - och därtill kunde de få i uppgift till nästa sektionsmöte att förbereda en presentation av ämnet för gruppen. Så vid sidan av det dagliga medicinska arbetet utgjorde ronden ett påtagligt lärande moment för underläkarna, såväl AT- som ST-läkare.

Min egen del i undervisningen bestod av aktivt deltagande i diskussioner och föreläsningar som hölls på kliniken efter ronderna vid de två gastrokirurgiska enheter vars arbete jag följde. Jag höll även föreläsning på kirurgklinikens gemensamma klinikmöte om bråckkirurgi och bukförslutning. Handledning skedde i det dagliga arbetet på avdelningen och operation. På mottagningsdagarna var en mindre operationssal igång för den lilla kirurgin och där handledde jag AT-läkare och visade även suturteknik för studenterna. Jag hade också hand om studenterna på mottagningen och instruerade i bukstatus och ledde ett seminarium om akut buk. På seminariet utgick vi från olika typfall med akutkirurgiska diagnoser och kring dessa resonerade vi runt symtom och statusfynd, tänkbara diffdiagnoser och hur man utreder patienten vidare samt behandlar. 

Undervisningstid

Föreläsningar (för studenter, AT, ST, kliniken) 4 tim per vecka

Seminarium för indiska studenter om akuta buk-diagnoser 2 tim per vecka

Patientfall på avdelning och mottagningen med övning för studenter av kirurgiskt bukstatus och anamnestagande 2 tim per vecka

Undervisningsrond  5 tim per vecka

Undervisning i samband med operation 6 tim per vecka