Reserapport - utresande lärare
Lärosäte: Christian Medical College, Vellore
Utbildningsprogram: Läkare
Utbytesprogram: Linnaeus-Palme
Termin: Vårtermin 14/15
Antal dagar: 21
Namn: Therese Djärv
E-postadress: therese.djarv@ki.se

Boende

Ganska exakt 15timmar efter att flyget lyfte från ett gråmulet Arlanda landade jag i soluppgången på en ljummen lite sliten flygplats. Efter diverse pappersblanketter och en värmekamera-scanning för ebola var det bara att hämta ut väskan och ta sig ut ur terminalen. Här mötte indien mig. Mitt i ett hav av människor och allehanda ljud såg jag ett vänligt ansikte bakom en skylt med DR Therese, CMC Vellore. In med väskan i bagageluckan, på med ACn och sedan var vi på rull, dock stannade chauffören redan efter ca 10 min och meddelade att han rest i 4timmar och nu måste vi ha frukost. Jag var inte direkt hungrig efter flygresan och när vi steg in på restaurangen kunde jag bara höra hur varningsklockorna ringde i huvudet ”alla blir magsjuka i indien”, ”cook it, peel it or forget it”. Men människorna var för vänliga för att klockorna skulle få fäste, restaurangens personal visade snabbt mig var handtvätten skulle ske, föreslog något mindre starkt och en kaffe med ”half sugar”. Kaffet här består av gissningsvis 1/3 kaffe 1/3 varm mjölk och 1/3 socker, ”half sugar” betyder således bara 1/6 socker :). Några varma leenden och otroligt smakrika tuggor frukost (idli och sambar) lärde mig att Indiens starka sidor inte alltid är direkta och omedelbara men alltid är värda att välkomna.


Sedan kunde taxiresan lugnt fortsätta i ca 3h på skumpiga vägar fyllda med människor, mopeder och kor. Risfält och tempel kantade vägarna, radion skvalade bollywoodmusik och mitt i detta allt zickzackar chauffören skickligt fram i 100km/h, det där med vänstertrafik verkar högst relativt. Vägarna är dammiga och städerna helt bebyggda med vackert målade lite slitna hus, kontrasten är stor till CMC Campus som framstår som en grön oas med flera hundra år gamla träd och byggnader.


Rummet var enkelt, rent och med eget badrum. Tvättmaskin och kylskåp på undervåningen. Fläkt och AC i taket. Bra WiFi för 800Rs/månad. Indisk lagad frukost + lite stödtoast, omelett och pulverkaffe i Alumnihouse för 85Rs/dag, lunch 100Rs och middag 110Rs/dag (ca 10-15kr). Det finns även en billig (30-100rs/rätt) kantin på campus med en större matsedel omfattande; omeletter, smörgåsar, indiska rätter och färskpressade juicer. Liksom i resten av landet ser stället lite slitet ut men innehållet är fantastiskt! En liten superstore på området säljer allt annat du kan behöva.


Vad gäller ankomsten till arbetet jag var där för att utföra, var min kontaktperson på semester när jag kom. Jag visste dock att sjukhuset låg 7km bort från campus, tog en rickshaw dit på vinst och förlust. Det bra med att leta efter en akutmottagning är att de alltid är skyltade till. Med ett stetoskop runt halsen liknade jag tydligen en doktor och blev insläppt av vakterna. Jag frågade mig metodiskt fram till doktorerna och en av första person jag mötte på akuten visade sig vara en specialistsjuksköterska som varit på Karolinska US förra året. Han förstod precis vad jag gjorde där och presenterade mig artigt för doktorerna. Ingen visste att jag skulle komma eller kände till vad min roll var, det kanske låter konstigt eller oartigt av CMC, men jag misstänker att det skulle kunna vara ganska likartat om jag dök upp ”oanmäld” på vår egen akutmottagning hemma. Detta utgjorde dock inget problem, det var bara att hänga på. Dagen efter välkomnades jag av min kontaktperson, fick mitt ID-kort och registrerade mig hos lokala polisen.

Språk och kultur

All undervisning, dokumentation och kommunikation mellan vårdpersonal sker på engelska. Väldigt få patienter/anhöriga pratar engelska men sjuksköterskorna tolkar gärna. Patienterna pratar man egentligen inte så mycket med, om man pratar med någon är det hellre en anhörig som förväntas veta allt om patienten samt ta hand om den under sjukhusvistelsen och därefter. Lite ovant och lustigt men det verkade fungera i deras ögon. Kommunikationen mellan vårdpersonal var artig och trevlig. Det som kändes lite ovant var storronderna på ögonsjukhuset, här gällde det för högsta hönsen att skälla på ST-läkarna. Tanken var enligt överläkarna att påminna ST-läkarna att de inte är färdiga än, att de måste läsa systematiskt -inte slumpmässigt- samt att kvalitetssäkra deras journalarbete. Lite ovant men väl i stil med det som jag upplevt som student utomlands. Jag är inte säker på om det skulle fungera i Sverige, men troligen skulle nyttan av att påminnas om att läsa på som ST-läkare vara god även i Sverige. Studenterna hade även bibelstudier på schemat där de aktivt förväntades delge sin tro, sjuksköterskorna sjöng morgonbön på avdelningen för patienterna, men annars märkte man inte av det kristna så mycket.

Fritid

Jag tyckte det var så spännande på kliniken att jag i princip jobbade oavbrutet de första 14 dagarna. Kvällarna var ändå långa men lätta att fylla med några varvs promenader runt campus, ett simpass i poolen, lite forskning, förberedelse för morgondagen eller allmänt snack med de internationella studenterna i kantinen. Varje onsdag åkte de internationella studenterna till takterassen på hotellet Darling Residency och åt fantastisk indisk mat (200-300Rs/rätt). Efter maten kan man droppa ner i hotellets bar i bottenvåningen och dricka en kall stor Kingfisher (indiskt fatöl). En annan fantastisk men lite dyrare (200-500Rs/rätt) restaurang är Hundered Heritages på andra sidan stan. Själva stan Vellore har inte så mycket att erbjuda, men det finns lite butiker, ett fort och ett märkligt guldslott. Man kan även ta en halvtimmes promenad upp på kullen mittemot campus eller en annan kulle i Bagayam forest. Vidare, häng på de indiska kollegorna när så bjuds, de verkar ofta hitta en anledning att dinera ihop! Jag hade förmånen att få följa med kollegan Catharina Ihre-Lundgren till grannstaden Puducherry (3h med taxi) och lyssna på hennes föredrag på ett lokalt sjukhus.

Övrigt

 

CMC Vellore grundades för över 100 år sedan av amerikanskan Ida Scudder för att kvinnor skulle kunna bli läkare och hjälpa till vid förlossningen. Hela bygget med campus är fantastiskt och historien om Ida Scudder är väl värd att läsa. Vid min vistelse hade ”class of 1955” reunion, 25 av 50 deltog vid återträffen (12 var döda) trots att de idag är spridda över hela världen. De berättade makalösa historier, såg oförskämt fräscha ut och många var där för att donera pengar. Tänk er en reunion med er ”klass” 60 år efter examen!

Annan verksamhet

Jag var placerad på akutmottagningen i två av tre veckor. Akutmottagningen tar både emot direkta fall men får många gånger remitterade fall, ffa svåra trafikolyckor. Tyvärr skördar trafiken väldigt många offer årligen. Akutmottagningen är uppbyggd av 4 delar, ett akutrum med plats för upptill 8 patienter samtidigt, en traumasal med upptill 25 patienter och två andra salar med upptill 50 uppkopplade patienter tillsammans. Man tar dagligen emot ca 150 patienter och använder en fyrgradig prioritetsskala som triage. För varje undersökning, blodprov eller läkemedel som skall tas/ges måste en anhörig springa och betala innan det genomförs. Om patienterna inte kan betala kan de få betala en mindre summa eller få behandling gratis. Detta finansieras genom att de rikare patienterna betalar mer. Exv kostar en röntgen 200-300Rs (30-40kr), en datortomografi (DT) 2000RS (300kr), en operation 10 000Rs (1500kr). Man använder pappersjournaler som scannas och lagras i datorn och har en DT på akuten. Generellt är läkarna drillade, pålästa och kompetenta. De startar mycket behandling tidigt och utan samma krav på övervak som vi har exv artärnål. Patienterna stannar på akuten tills de fått en plats, vilket kan ta ca 4-5h. Precis som vi får de ägna mycket tid åt att övertyga kollegor från huset om att patienten behöver läggas in och deras specialitet är lämplig, eller att det iaf inte just nu finns någon annan specialitet som är bättre. Utöver undervisning hann jag bolla flera intressanta kliniska tankar och forskningsprojekt med de indiska kollegorna som kan generera framtida samarbeten :).


Den tredje veckan ägnade jag åt ögonsjukhuset, som akutläkare behöver man göra 1v ögonplacering och jag tyckte det verkade spännande att se något nytt/annorlunda. Under 1v på ögonakuten hann jag träffa över 200 patienter och med marginal uppnå mitt core curriculum. Vidare deltog jag i kataraktscreening i samhällets fattigare byar, 200 patienter screenas på en dag och ca 50 opereras gratis dagen efter. Effektiv sjukvård!

Förberedelser

Jag har läst flera kurser inom ramen för läkarprogrammet vid KI utomlands vilket givit blodad tand och verkligen berikat mig varför steget att söka ett lärarutbyte var litet. En forskarkollega till mig hade varit i Vellore tidigare och tipsade mig om utbytet. Jag arbetar som akutläkare och eftersom det är en ny subspecialitet i Sverige känns det otroligt viktigt att ta del av hur man undervisar och arbetar internationellt inom specialiteten.


Rena praktikaliteter såsom resa, boende och visum var enkelt att lösa. Turistvisum sökes delvis via Indiens ambassads hemsida (via visumbyrån Cox& Kings) och delvis på plats, ta foto i deras automat så blir storleken rätt, fyll i allt ordagrant rätt och lämna lite fingeravtryck så är saken klar på ett par dagar. Flyg bokas enkelt till Chennai med nästan valfritt bolag för ca 5-8000kr. Från Chennai förbokades en taxi till Vellore via CMC (2400Rupies ≈310kr). Boende bokades lika enkelt via min kontaktperson i Bergen House för 890Rs/natt (ca 115kr/natt). Vaccinationer, fråga någon etablerad vaccinationscentral, jag hade det mesta innan pga flera utlandsresor senaste åren. Malaria finns inte, men väl några enstaka mygg ibland. När detta är fixat är det bara att packa! Arbetet på sjukhuset sker i privata kläder i brittisk/amerikansk stil, dvs finare byxa (än jeans) med instoppad skjorta/blus som döljer axlar och urringning men mycket väl kan vara kortärmad. På med ett par flipflops/sandaler och du är rustad för dagen. Kvinnor kan gott, i mitt tycke, komplettera med att köpa deras vackra konstverk till kläder (shalwar kamiz eller kurta) i shoppen på campus för ca 500-1000Rs/set. Jag packade även med en USB-sticka med de vanligaste föreläsningarna jag brukar hålla för studenter vid KI, vid behov skulle det gå fort att översätta dem. Jag hade fått en kontaktperson i Vellore, vice principal HR, Dr Anna Pulimood som ordnat med taxi, boende och som visste att jag skulle komma samt efterhörde vilken klinik jag ville spendera tid vid.

Reflektioner

 Utbytet har påmint mig om vikten av att undervisa i stunden, jag tror att bara vetskapen om att jag var på ett lärarutbyte gjorde att jag verkligen ansträngde mig för att ge studenterna på akuten undervisning. Hemma kan undervisningen lätt få stryka på foten för nästa patient. Lika ofta har jag nog tänkt att studenterna efterfrågar undervisning om de vill ha det eller att någon annan sköter deras undervisning. Tål att tänka på kunskapstörsten och vikten av ”clincal reasoning” mer även hemma, internationella guidelines, studenterans core curriculum och klinisk praxis skiljer sig troligen lika mycket åt hemma som i Indien. Generellt är kollegorna kompetenta och intresserade av samarbeten framöver, något jag hoppas mycket på. Utöver att det är roligt, spännande och en härlig miljö som allt detta sker inom inser jag hur viktigt det är att faktiskt se andra kulturella sammanhang för vården, Det skapar en medvetenhet om vad vi kan respektive bör göra, vid ett stort universitetsjukhus som Karolinska där jag arbetar har vården nästan inga gränser, vi kan göra otroligt mycket avancerat och det gäller hela tiden att fråga sig vad vi bör göra. Detta var väldigt påtagligt när patienten hela tiden fick betala för varje steg/process

Undervisning

Jag var där i februari vilket visade sig vara tentamensmånad för de indiska studenterna, dvs de hade ganska få lektioner och var väldigt sällsynta på klinikerna. Jag hade därför inga planerade lektioner i lektionssalar. Däremot fanns det ca 30-40st internationella studenter som gjorde sina ”Electives” på 4 veckor, studenterna var från USA, UK, Australien, Tyskland och Sverige. Vid akutmottagningen som jag var placerad på fanns det 4 electives varje vecka. Min undervisningsuppgift blev att ta hand om dessa, dvs bedriva avancerad bedside och fallbaserad undervisning om akutsjukvård. Vi placerade oss på akutrummet där man har mellan 1 och 8 patienter samtidigt, vi valde akutrummet eftersom det är mindre språksvårigheter där. Patienterna talar sällan engelska, men på akutrummet går det ofta bra med några enstaka ord, vitalhistoria och vitalparametrar. Vanliga fall är ST-höjningsinfarkter, stroke, svåra trafikolyckor och patienter med andningsbesvär. Tillsammans gjorde studenterna och jag det initiala omhändertagandet, stabiliserade patienten och därefter gick vi igenom fallet utifrån hur vi faktiskt gjorde i fallet, vad de lärt sig som studenter, hur vi gör i Sverige och sist vad internationella guidelines rekommenderar. Otroligt lärorikt! Detta sätt, att studenter och jag diskuterade igenom ett fall uppskattades mycket av studenterna som allihopa snarare var vana att rabbla bokkunskaper enligt deras egen utsago. Men deras rabblande av bokkunskaper var nyttiga för mig eftersom vi tillsammans kunde skapa någonsorts kunskapsträd med stora grova grenar (vanliga viktiga saker som ej får missas) och små trådfina grenar med hela lövverket (detaljkunskaper och rara fåglar som ger en helhetsbild). När det gäller samarbetet med indiska kollegor om patienten och dess handläggning fungerade det väl, jag hade ju ingen licens att praktisera och hade därför alltid någon annan som skrev ordinationen åt sjuksköterskan för mig. Jag upptäckte också att jag var tvungen att uttrycka mig på ett visst sätt, för om jag ställde en fråga om exv ”-Använder ni läkemedlet X?” ordinerades det omedelbart till skillnad från om jag frågade ”Vad ger ni utöver läkemedlet Y och Z vid dessa tillstånd?” då en diskussion istället uppstod

Undervisningstimmar

Eftersom både jag och studenterna (och efter någon dag även den fasta specialistläkaren) verkade gilla detta sätt (som beskrivs ovan) att arbeta på blev undervisningen omfattande, eller tom heltäckande för hela arbetspasset. Dagarna är längre än hemma, man jobbar även på lördagar och jag hade inget annat för mig på söndagen så jag drog med mig studenterna även på söndagen. Det fanns såklart en valfrihet i hur långa pass, vilka tider på dygnet man ville vara där (akuten har öppet 24/7 J) och således möjlighet att vara ledig om man ville. Sammantaget var nästan all undervisning bedside och fallbaserad, precis som det ofta tenderar att både bli och bli bäst på en akutmottagning, exv på detta är sk mini-teach på 10-15min om blodgastolkning, andningssvikt, hjärtstopp, ST-höjningsinfarkt, systematisk akut EKGtolkning, röntgen av trauma. Ibland kände jag inte att jag hade nog bra koll för att hålla lektionen och då sparade jag den till dagen efter, akutmottagningen är stor och man kunde nästan räkna med att ett likartat fall kom in dagen efter.


Antalet timmar beräknas minst till; teoretisk katedral lektion 1h, mini-teach (2/dag 10dgr a 15min) 5h, praktisk momentträning (A-HLR, def, NIV, ultraljud) 4h, bedside teaching (1-2h/dag i 14dgr) 20h, klinisk handledning (2h/dag i 14dgr) 28h. Summa 58timmar.