Reserapport - utresande lärare
Lärosäte: Makerere University
Utbildningsprogram: Läkare
Utbytesprogram: Linnaeus-Palme
Termin: Vårtermin 08/09
Antal dagar: 42
Namn: Sigridur Kalman
E-postadress: sigridur.kalman@karolinska.se

Boende

Hur togs jag emot av värduniversitetet?

Den första dagen gick jag till Mulago sjukhusets koordinator som hjälpte mig att få kontakt vidare. Hon visste att jag skulle komma och hade skickat en av universitets bilar att hämta mig på flygplatsen. På anestesikliniken var man lite överraskad, trodde att jag skulle dyka upp en annan vecka.

 

Hur ordnades bostad? Standard? Kostnad? Tips?

Jag var i kontakt med Mulago sjukhusets koordinator med kontor på Makerere Universitetets byggnader vid Mulagosjukhuset. Hon ordnade boende åt mig i NoFo-house på Main Campus, Makerere University. NoFo-house ägs av de Norska Universiteten och ett stort utbyte av forskare pågår med framförallt Bergen.

Standarden var OK med dusch och toalett i korridoren. Myggnät fanns. Köket kunde användas för att laga mat. Vatten fanns inte alla tider på dygnet och det kom inte mkt vatten ur duschen, men tillräckligt för att bli ren. Det som var svårast att vänja sig vid var att det inte var så rent varken i kök eller i badrum. Fick lust att städa men kände att det skulle vara fräckt då det tillhörde husmors uppgifter. Jag fick nya lakan var 4e dag och mot extra betalning hjälp med personlig tvätt på ett mycket bra sätt. Det tog ungefär 30 min att gå till sjukhuset vilket kan kännas långt i den värme som finns redan tidigt på morogonen. På slutet hittade jag en genväg som minskade tiden till 20 min. Sjukhuset har också ett Guest House som ligger bara 5 min bort. Jag gick in och tittade på det. Priset var något högre och det såg rent ut. Möjligen ett alternativ om det blir någon fler gång.

 

 

 

Språk och kultur

Utbildningen skedde på englelska. Det tog ett tag att vänja sig vid Ugandisk engelska speciellt som studenter föreföll blyga och var lågmälda. När jag behövde fråga igen för att jag inte hörde så blev de nästan ännu mer lågmälda som om de trodde att de sagt fel. Jag upplevde att samvaron mellan människor var vänlig och till sättet påminner Ugandier om svenskar, lite lågmälda och tillbakadragna men vänliga. Jag fick intrycket av att man inte gärna säger nej utan svarar hellre undvikande. På sjukhuset upplevde jag vid några tillfällen att man svarar att en utrustning eller medicin saknas men när jag då retunerar att då söver jag inte så gick det att få fram. Det var svårt att veta vilken roll de olika individerna som man träffade hade för roll då åtminstone på operation alla var lika klädda. Det försvårade i viss mån arbetet. Jag upptäckte att jag som läkare måste vara bestämd och ibland sur för att få den hjälp jag behövde från annan personal.

Fritid

Jag träffade både Ugandier och utbytesstudenter och utbytes ST-läkare framförallt från USA men också Canada. Det var mycket trevligt att dela erfarenheter runt lunchbordet och på kvällen vid middagar. De Ugandiska läkarna var rätt återhållsamma och ST-läkarna jobbade ofta dubbelt då man inte får betalt som ST-läkare och dessutom måste betala en avgift för att få gå ett ST-block. Värduniversitetet ordnade inga sociala aktiviteter. Kampala är en mycket stor stad med många restauranger och både moderna stadsdelar och riktig slum om varannat. Staden är byggd på ett antal kullar. Det är mycket trafik och ofta står trafiken stilla. Påtagligt var att traffiken var tyst, motorcyklar kör dämpat och nästan ingen tutar. Det var trevligt. Jag gick på teater och på musikevangemang i anslutning till museet. Det känndes tryggt att röra sig ensam i staden. Man såg mycket få vita människor bortsett från på sjukhuset. Jag åkte lokal taxi och blev alltid vänligt bemött. När man handlar finns både Muzungi-pris och vanligt pris. Muzungi kallas man som vit. På helgerna åkte jag på utflykter utanför stan. Det finns ett stort utbud av safaris och andra resor. Djurparkerna är sevärda och det finns väldigt mycket djur.

Övrigt

Bifogar här en rapport som jag skrivit för CLINTEC-bladet (dvs vår institutionstidning). Jag har efter artikeln träffat många som vill veta mer.

 

Vad jag lärde mig i Uganda

Sigridur Kalman, Enheten för Anestesi, CLINTEC, KI

 

 

 

Hemkommen från sex veckor som lärare på Makerere Universitetet och Mulagosjukhuset i Uganda. Min tanke var att skriva min reserapport när jag fortfarande var kvar i Uganda– men dagarna gick och det var alltid något jag tyckte var viktigare i stunden, men nu blir det äntligen av att skriva. Jag börjar med att åter läsa tidigare reserapporter som andra lärare skrivit.

Blir helt lamslagen. Tidigare rapportörer har redan satt ord på vad jag upplevt. Har andra sett vad jag såg? Jag har ju upplevt detta! Inte nog med det, jag har läst dessa berättelser som del av min förberedelse för att resa. Och jag förstår att jag inte förstod. Hur är det möjligt? Hur ska jag skriva nu för att andra ska förstå? Det slår mig att detta är sista året av programmet så det är inte så många fler som behöver förstå. Eller också finns det ett värde i att fler förstår?

De stora likheterna – sorg, glädje, drömmar, sjukdom, utbildning, sjukhus och hur de fungerar – de stora skillnaderna – bristen på material, tålamodet, uthärdandet och fattigdomen. Barn som själva hoppar upp på det höga operationsbordet. Sitter stilla och låter oss sticka. Kvinnor i värkarbete som klättrar upp på operationsbordet, blir av med sitt täckande skynke, någon kommenterar en tatuering, hon låter sig inte beröras, glider in i sig själv, uthärdar. Fullgången extrauterin graviditet! Mekonium. Barner stort, 4,5 kg. Hur är det möjligt? Detta var ett elektivt snitt på misstanke multiparitet! Profus  stor blödning. Blod svårt att få tag på. Kvinnans tunga med färg som en päronglass, bara det av mig givna ”normal saline” cirkulerar. Blodkropparna kan räknas på fingrar och tår. Jag skriker – jag förlorar henne, stoppa blödningen, ta ut uterus! Gynekologen - ”Jag hittar den inte, kan inte orientera mig, jag hittar inte placenta”. Jag stillnar, vad kan vi göra? Jag ber någon försöka få fram mer blod, men fort. Men då måste man gå till blodcentralen. Kontakt via telefon accepteras inte. Färskfrusen plasma? Finns bara på hjärtinstitutet. Hur får man dem att släppa några påsar? Mer ”normal saline” det ända vi har. Tippa bordet! Huvudet ner, fötterna upp! Det motsatta inträffar. Benen i golvet, inget tryck att mäta. Kommenderar – håll upp benen! Få känner sig villiga. ”Jag har inga handskar! Det är tungt”. Bordet går inte att återställa till normalläge. Medhjälpare håller till

 slut upp benen! – svaga pulsationer återkommer. Kvinnan är 22 år, med flätat hår, förstföderska, med titeln teacher. Buken packas! Dukar skall ligga i 3 dygn. Sys igen med grova stygn. Pupiller vida. Men de minskar och hon andas, hon vaknar. Vi kan extubera. Vilken glädje vi känner. Vi har bara fått tag i 5 påsar blod. Hon kommer att fortsätta att behöva mer! Vi behöver lägga henne på IVA! Tyvärr fullt. Vilka ligger där när man inte kan ta emot denna kvinna? Hon får methotrexate – för att påskynda nekros av placenta. Kvinnan överförs så småningom till en överfull förlossningsavdelning.

Gynekologen tackar oss alla, säger ”vi har gjort vad som är i vår makt – nu lägger vi kvinnan i Herrens hand”. Förstår att det kan vara ett sätt att uthärda. Det är Valborg och klockan är halv åtta på kvällen. Går hem genom ett mörkt Wandegeya, upp mot Makerere Main Campus och NUFU-house där vi funnit boende. Mycket folk är ute, helgdag i morgon. Jag är den enda vita, men det känns fredligt. Mycket sparsam belysning och de många hålen i vägen och på trottoarerna gör att det går långsamt, ibland får man känna sig fram för att inte trampa snett. Tre dagar senare är Hb 3,2. Febril, mkt små urinmängder. Får blod och dagen efter tas dukarna ut. Hon blir bättre. Men hennes anhöriga finns inte kvar på sjukhuset och hon har inte pengar till mat. Mina ST-läkare hjälper henne med pengar till mat.

Mulagosjukhuset får mycket donationer av sjukvårdsutrustning, och då speciellt sådan som utrangerats i samband med en uppgradering på något västerländskt eller Japanskt sjukhus. Utrustningen är mycket fin jämfört med den som fanns innan, men donationerna kommer inte med kunskap om hur maskinerna skall skötas och hållas i skick eller med reservdelar. Servicavtal borde ingå i donationerna! Både på IVA och operation fanns maskinkyrkogårdar med rätt modern utrustning där någon kabel, prob eller dylikt saknas varför maskinen inte kan användas. Två nya respiratorer som sänts till IVA används inte då sjuksköterskorna (som är ensamma med patienterna på natten) uppfattar den som alltför komplicerad. De nya respiratorerna fungerade istället som reservdelsgenerator till de gamla respiratorerna. Under tre veckor av min tid på Mulago saknades ett bakteriefilter till respiratorerna vilket gjorde att inga patienter i behov av respirator kunde vårdas. Således finns ingen respiratorvård på landets största referenssjukhus! Vad händer med patienterna? Jag fick det lakoniska svaret ”They just pass away”. Så kom leveransen med filter och respiratorerna var igång.

Både på operation och IVA har man gjorts sig av med gammal mekanisk utrustning, bitvis säkerligen inte utbytt sedan sjukhuset byggdes 1962. De moderna maskinerna är beroende av elektricitet. Vilket är ett problem då strömavbrott inte är ovanliga på Mulago sjukhuset och lokala fel på strömmen uppträder av och till. Vid ett tillfälle när jag stod och sövde ett barn på 7-8 kg med en jättestor buktumör gick strömmen! Det stillnade på operationssalen. Kirurgen frågade ”Har Du syrgas?” – ”Ja” – ”Då är det lugnt”. Syrgasen fortsatte att komma, dock utan att något inhalationsmedel kunde tillföras då moderna förgasare kräver ström. Vi hade det intravenösa medlet ketamin som vi kunde använda. Inget ljus i såret! Studenterna, av vilka det alltid fanns mellan 8 och 10 stycken på operationssalen tog upp sina mobiltelefoner och lyste och kirurgen kunde fortsätta att sy och dessutom fortsatte hon att undervisa.

 

Hur berättar man detta? Vänliga människor, ofta kunniga innovativa läkare som jobbar hårt, men med en brist på nästan allt som är svår att föreställa sig. En uppfinningsrikedom och kreativitet som gör att det spritter i en. Och nu ska programmet upphöra! Vem har lärt sig vad? Jag vet vad jag lärt mig. Skulle jag kunnat lära mig detta på något annat sätt? Uppenbarligen inte genom att läsa vad andra skrivit. Jag skulle vilja att denna möjlighet till vidgade vyer skulle finnas för fler, kanske inte nödvändigtvis bara för lärare utan för de som går specialistutbildningar på KI. En eller ett par månader i Uganda ger en mycket stor livserfarenhet och en ödmjukhet för yrket som läkare som fler bör få erfara.

 

 

Annan verksamhet

Jag deltog aktivt i kliniskt arbete och täckte luckor i bemaningen. Jag deltog i idéskapande och kritisk diskussion om masteruppsatser. Flera av ST-läkarna hade stort behov av handlledning och även hjälp för att söka litteratur på ett adekvat sätt. Jag har fått flera förfrågningar om fortsatt utbyte av ST-läkare och deltagande i masteruppsatser. Jag hoppas att vi kommer att finna medel att fortsätta samarbetet. Intresset finns från två håll

Förberedelser

Varför?

Vad som krävs av en anestesi när resurstillgången är begränsad har länge intresserat mig. Jag disputerade också på undersökningar av en anestesiform som just skulle vara lämplig under enkla förhållanden, nämligen den azeotropa blandingen av halothane och di-etyl ether. Jag hade dock inte tidigare prövat att arbeta och undervisa under förhållanden med begränsade reusurser och var intresserad av att få den erfarenheten.

 

Vad förbereddes?

Jag läste alla reserapporter som fanns från Uganda på KI:s webb. Jag läste Utrikespolitiska Instituets rapport om Uganda. Jag sökte upp och pratade med andra som varit i Uganda på utbyte.

Jag kontaktade även chefen för Anaesthesia Department, Mulago Hospital med förfrågan om de var beredda att acceptera mig som lärare och läkare på avdelningen. Jag fick positivt besked även om det dröjde lite.

Det krävdes också en hel del förberedelser hemma för att hus, räkningar och arbete skulle fungera under bortvaron.

 

Vad bör man tänka på?

Att vaccinera sig och ta profylax mot malaria. Jag skaffade även visum innan jag åkte. Det var en besvärlig process med krav på hämtning av pass med hjälp av kurir i Köpenhamn. Visum kan lättare ordnas vid ankomst till flygplatsen.

 

Användbara länkar

Reflektioner

Lärarutbytet har gett mig mycket. Jag har lärt mig mycket och fått perspektiv både på vår undervisning och vår sjukvård. Jag önskar ha fortsatta kontakter med de personer jag mötte i Uganda och hoppas på ett fortsatt professionellt utbyte framförallt på ST-läkarnivå och med de Masteruppsatser som de arbetar på. Jag kommer att försöka skaffa medel för ett utbyte, dvs både att skicka ST-läkare till Uganda och erbjuda ST-läkare att komma hit.

 

Undervisning

Utbildning

De utbildningar jag kom i kontakt med var grundutbildning läkare, utbildning till "clinical officer" inom anestesi och ST-utbildningen inom anestesi.

Det visade sig att det fanns mycket lite planerad undervisning för medicine studerande i anestesi. Medicine studerande fick egentligen bara kontakt med anestesi genom att de på sin kirurgplacering var placerade på operation. Undervisning av medicine studerande på operation gick till så att 8-10 studenter stod runt operationsbordet och operatören berättade vad han/hon gjorde och samtidigt kastade ut frågor till studenterna. Det visade sig också att det var svårt att rekrytera till specialistutbildning i anestesi både vad gäller läkare och sjuksköterskor. En stor del av anestesin i Uganda sköts av clinical officers. Dessa har varierande grundutbildning, kan vara barnmorskor eller sköterskor men det ta var inte obligat och ovan på det en tvåårig träning på anestesiavdelning med praktiskt arbete första delen av dagen och teori på sen eftermiddag.

 

Likheter och skillnader

Lärarna var krävande mot studenterna och utfrågningen pressande och arrogant. Det var tydligt att det var en stor anspänning att bli "utfrågad" av undervisande lärare. Studenterna lämnades mycket ensamma och grupperna var stora. Få praktiska moment fanns.

 

Egen undervisining

Min huvudsakliga utbildningsinsats i tid räknat gjorde jag mot ST-läkare och clinical officers (motsvarar specialistutbildning i anestesi för sjuksköterskor). En stor del var bedsideundervisning där vi tillsammas bedömde, förberedde och sövde patienter. Vid varje sådant moment fanns 1-2 ST-läkare närvarande och 2-4 clinical officers. Jag handledde även ST-läkare och clinical officers kliniskt på Intensivvårdsavdelningen. Intensivvårdsavdelningen skötes av internmedicinare. På intensivvårdsavdelningen höll jag också en föreläsning för läkare och clinical officers.

Varje morgon börjades med en tuturial där jag tillsammans med ST-läkarna gick igenom olika teoretiska avsnitt vad gäller anestesiutrusning, gaser, komplicerande sjukdommar och diagnostik. Detta var mycket givande och de var väl förberedda när de kom. Varje termin avslutades med skriftligt och muntligt förhör. Under sin ST-period skulle de också genomföra en uppsats för att uppnå masternivå. Jag deltog i detta arbete genom kritisk läsning och diskussion. Denna handledningen genomfördes enskilt.

Undervisningstimmar

Undervisningstid

Seminarier/tuturials 5 tim/v  (28%)

Bedsideundervisning 10 tim/v (55%)

Handledning i fördjupningsarbeten/masteruppsatser 3 tim/vecka (17%)

Arbetade som anestesiläkare ytterligare ca 20 tim/v alltid med en till två ST-läkare och ett antal (2-3) specialistsjuksköterske studenter vid min sida