AECOM har ett brett utbud av kurser och det fanns bra
sammanfattningar av dem på hemsidan, vilket underlättade när man skulle söka.
Det var inte heller svårt att få ens 1:a hands val (jag fick mitt 1:a hands och
3:e hands val). Generellt kan man säga att man har svårt att få de kurser som
är klassade som "subinternships" eftersom de är reserverade för de
amerikanska studenterna som kanske vill forsätta på samma ställe som ST-läkare.
Ett tips är att se till att man har tagit kontakt med den
som är ansvarig för kursen innan man börjar så att man med säkerhet vet var man
ska vara. Jag hade oturen att ha svårt att få tag på den ansvariga för min
första kurs på grund av att första kursdagen var en ledig dag i USA (Veteran's
Day), samt för att hon var bortrest på konferens, vilket orsakade en del besvär
för mig i början, men som tur så finns det alltid gott om hjälpsamma läkare på
sjukhuset så man blir väl omhändertagen oavsett.
Det är även bra att vara beredd på att arbetsdagarna kan
vara väldigt långa jämfört med det vi är vana vid. Det kan som sagt vara bra
att läsa noggrant igenom kursbeskrivningarna innan man söker så att man får en
idé om hur mycket tid en kurs kan uppskattningsvis ta upp. Dessutom är det bra
att börja på ens loggböcker tidigt, samt att ta reda på i förväg vilken
handledare som kommer att kunna skriva på ens "Assessment form" och
informera honom/henne om detta i tidigt skede.
Här kommer en (mycket) utförlig beskrivning som jag skrev
på plats av de två kurser som jag gick:
K505 Infectious
Diseases Elective (Jacobi Medical Center)
Jacobi Medical Center har ingen egen infektionsavdelning
utan all verksamhet är konsultbaserad. De har en ”fellow”, vilket ungefärligt
motsvarar en ST-läkare som subspecialiserar sig, som har en sökare på sig och
får ett visst antal nya konsultationer att göra per dag, samtidigt som han/hon
även följer en del av sina gamla patienter som man har bestämt behöver
monitoreras ur infektionssynpunkt. Min huvuduppgift under dessa 4 veckor var
att auskultera med min fellow samt att ta egna patienter.
En typisk dag för mig vore att när vi fick en ny
konsultation, så fick jag läsa på patienten, gå och ta anamnes och status, och
sedan skriva ihop en journalanteckning. Deras journalanteckningar är annorlunda
från våra – de är mer epikrisliknande, eftersom man måste skriva ner allt som
gjorts med patienten sedan han/hon lades in (och vissa patienter ligger inne i
månader...), lista alla labbvärden, bilddiagnostik, antibiotika, etc. Som tur
är så hade de ett datoriserat journalsystem på Jacobi (vilket var långtifrån
fallet på de andra sjukhusen), vilket underlättade insamlingen av data.
Efter det så gick jag och min ”fellow” och rondade min
patient samt alla de gamla patienter som vi hade på vår lista, för man följer
sina konsultationer fram till att man väljer att avskriva sig från dem, vilket
man gör när man anser att de inte är i behov att följas upp längre ur
infektionssynpunkt, utan att avdelningen kan sköta situationen vidare utan oss.
Sedan träffade vi vår ”attending”, vilket motsvarar specialistläkare, men i
vårt fall var det snarare alltid överläkare för de hade varit med länge (fast
man kan vara en ”attending” så fort man är klar med sin ”fellowship”). Då har
man både en sittrond och en gårond med ”the attending.” Under sittronden fick
jag dra min patient och ge förslag på handläggning, medan min ”fellow” drog
resten av patienterna. ”The attending” brukade oftast om vi hade tid flika in
lite undervisning då han/hon ställde frågor till oss i samband med våra
presentationer. Under gåronden med ”the attending” träffade vi bara de nya
patienter som vår ”attending” inte hade träffat tidigare (om inte det var något
särskilt med de gamla som han/hon ville titta på).
Några exempel på diagnoser som jag antingen skötte själv
eller auskulterade var: Aspergillosis niger peritonit, Pseudomonas keratit,
osteomyeliter, celluliter, feber av okänd etiologi eller som
läkemedelsbiverkning, pneumonier, pyelonefriter, HIV/AIDS-behandlingsjustering
och optimering, cryptococcus meningit, misstänkt toxoplasmos, strongyloides
maskinfektioner, MRSA infektioner, nekrotiserande pankreatit, abscesser,
disseminerande granulomatos, Staph aureus bakteremi, Clostridium difficile
infektioner, sepsis, septisk chock, septiska embolier, ESBL Klebsiella
bakteremi, tenosynoviter, pleuravätska/empyem, malaria, utslag, hepatit C, sår,
GBS bakteremi, endometrit, ARDS, Chryseobacterium meningosepticum pneumoni,
korrekt antibiotikaadministrering, ulcerationer, misstänkt Buruli ulceration,
och aseptisk meningit.
Varje onsdag så deltog jag i ”grand rounds”, som oftast
skedde på Montefiore Medical Center
sjukhuset/Moses campuset (fanns en skyttelbuss) samt ibland på Weiler
sjukhuset/ Einstein campuset (gångavstånd från Jacobi). Detta innebar att först
samlades alla ”fellows” (och jag) kl 7:30 och lyssnade på en föreläsning
(motsvarande ST-undervisning). Sedan kl 8:30 så samlades även alla specialister
och överläkare inom infektion (samt intresserade läkarstudenter) från Jacobi,
Weiler och Montefiore för att lyssna på 2-3 fallpresentationer, som
presenterades av ”fellows”. Ibland hade man även en gästföreläsare.
Jag hade ganska fria händer under denna kliniska
placering för att även kunna utforska andra grenar av infektionmedicinens
verksamhet på Jacobi. Jag var en förmiddag på parasitologiklinikens mottagning,
där jag efter att ha auskulterat en gång, fick ta egna patienter, bland annat
flera patienter med strongyloides maskinfektionen, vilket var ganska vanligt då
många av våra patienter var från endemiska områden, samt fick skriva
journalanteckningarna på dem. En specialistläkare fick självfallet också träffa
dem efter mig och var den som tog handläggningsbesluten, då det var för nischat
för att jag skulle kunna komma med adekvata förslag själv.
Då jag är en MD-PhD student och min forskning handlar om
HIV så var jag extra intresserad av HIV-kliniken. Jag spenderade två
förmiddagar på HIV-mottagningen (öppenvård) samt en förmiddag på slutenvården.
På mottagningen fick jag för det mesta enbart auskultera eftersom min
”attending” som jag gick med kände patienterna så väl och de hade sån tillit
till henne, att det inte var lätt att göra det på något annat sätt. De flesta
av dessa patienter hade levt/levde i misär och hade haft många traumatiska
upplevelser under sina liv. Min ”attending” var väldigt mån om att undervisa så
jag lärde mig väldigt mycket om de olika antiretrovirala läkemedlen samt om hur
det var att ta hand om denna patientgrupp, vilket i slutändan var nog mer
givande än att ha tagit patienterna själv, då de oftast bara kom för
rutinkontroller.
Förmiddagen som jag var på slutenvården för HIV-patienter
fungerade mer som en konsultationsverksamhet. Alla som låg inne men hade en
HIV-diagnos anknöts hit och rondades av HIV-teamet som bestod av två-tre
”residents” (=ST-läkare), en ”attending” (=överläkare), samt ibland en ”intern”
(=AT-läkare). Jag fick vara med på deras sittrond och gårond. Sittronden
präglades mycket av undervisning, där förutom sedvanlig rondverksamhet så fick
en ”resident” presentera ett tema inom HIV (t ex dess uppkomst) som sedan
diskuterades. Dessutom så valde ”the attending” att spendera mycket tid på att
undervisa om olika aspekter av HIV-behandling som han ansåg vara mest kliniskt
relevanta (teamet visste egentligen inte så mycket om HIV då de inte var
specialistläkare inom infektion utan ST inom internmedicin). När jag var med
HIV-teamet passade jag även på att gå på deras ”grand rounds” där alla inom
internmedicin samlades över en lunch och lyssnade på en gästföreläsare.
Mina tider på kliniken var ungefär 9 till 17, men det
kunde variera beroende på hur många konsultationer vi fick under dagen, samt på
hur länge varje ”attending” brukade spendera tid på ronden. Jag kände mig nöjd med
placeringen och jag fick ut ungefär lika mycket undervisning och aktivt
klinikdeltagande som jag brukade få på klinikplaceringarna på KI (möjligen mer
undervisning än på KI, då läkarna kändes generellt mer undervisningsbenägna).
Resistensmönstret och antibiotikaförskrivningen var annorlunda, och även
monitoreringsparametrarna (går mer efter feber än CRP t ex), så allt är inte
riktigt applicerbart i Sverige, men jag fick lära mig grundtänket och
grundprinciperna, samt se många diagnoser och svårighetsgrader som vi inte får
se hemma.
K508 Clinical
Hematology Elective (Montefiore Medical Center/Weiler Hospital)
Hematologiplaceringen var väldigt intensiv. Arbetsdagen
var från 7:30/8:00 till 19:00/19:30 generellt. Hematologispecialiteten är
annorlunda i USA jämfört med Sverige. Specialiteten heter Hematologi/onkologi,
där onkologidelen är när man tar hand om leukemier, lymfom, etc, medan
hematologidelen är när man tar hand om olika cytopenier och cytemier. Jag
deltog i hematologikonsultationsverksamheten, så de diagnoser jag fick se
skulle i Sverige klassas som benign hematologi, och en hel del av det jag fick
göra skulle ha skötts av Koagulation eller Transfusionsmedicin hemma. I USA
ingår nämligen allt detta i specialiteten Hematologi/onkologi.
Konsultationsverksamheten på Montefiore Medical Center
(MMC) sköts i vanliga fall av två ”fellows”, som har en sökare på sig och får
ett visst antal nya konsultationer att göra per dag, samtidigt som de även
följer en del av sina gamla patienter som man har bestämt behöver monitoreras
ur hematologisynpunkt. Den här månaden hade de dock bara en ”fellow”, så de var
underbemannade i relation till den stora patientbördan på MMC (till skillnad
från Weiler Hospital som har betydligt färre patienter och därför alltid bara
har en ”fellow”). Min huvuduppgift under dessa fyra veckor var att hjälpa min
”fellow” sköta konsultationsverksamheten samt att delta i alla konferenser,
mottagningar och seminarier som alla hematologi ”fellows” på MMC och Weiler
deltog i varje vecka.
En typisk dag för mig var (utöver alla konferenser, etc
som jag kommer att beskriva mer härnedan) att på morgonen börja med att göra
”follow-ups” på redan befintliga patienter på vår lista. Det innebar att jag
först läste på patienterna för att se vad som hade hänt med dem sedan igår
(eller den dagen vi hade gjort en ”follow-up” senast), för att sätta mig in i
nya labbvärden, vad ”primary team” planerade, senaste undersökningar, etc.
Undersökningar och labbvärden samt de flesta avdelningars journalanteckningar
fanns i datasystemet, men alla konsultationsanteckningar fanns bara skrivna för
hand, så man fick alltid gå och bläddra i patientens ”chart” (en pärm där alla
patientens handskrivna anteckningar och uppgifter från denna inläggning fanns)
på avdelningen. Sedan gick jag och tog anamnes (det som hänt sedan senast) och
status, samt informerade om fortsatt plan och utveckling (om jag hade
information om det redan vid det laget). Efter det skrev jag en så kallad
”SOAP” anteckning för hand som skulle in i patientens ”chart”. SOAP står för
”subjective” (anamnes om hur patienten upplever sitt nuvarande mående),
”objective” (vitalparametrar, status, senaste labbvärden, undersökningar, etc),
”assessment” (sammanfattning i en mening av patientens ålder, kön, tidigare
sjukdomar samt vad patienten sökt för och senaste utvecklingen under
inläggningstiden), och ”plan” (rekommendationer för fortsatt handläggning, i
mitt fall ur hematologisynpunkt). Sedan fick jag visa den anteckningen för min
”fellow” så att hon kunde skriva en ”addendum” där hon skrev att hon höll med
min anteckning och lade till det hon tyckte var viktigt.
Efter det så rondade vi med vår ”attending”. Under
sittronden så gick vi framförallt igenom nya patienter som tillkommit under
jourtid från kvällen innan, samt nya konsultationer ifall det hunnit komma in
några, men även alla patienter som redan var på listan om det fanns något
viktigt på dem. Under gåronden efteråt så såg vi bara de nya patienterna.
På eftermiddagen så började de nya konsultationerna hinna
ansamlas, som jag och min ”fellow” delade upp sinsemellan. Vissa dagar kunde
det komma in konsultationer redan tidigt på morgonen, och då blev det tvärtom
för mig, att jag såg konsultationer på morgonen och ”follow-ups” på
eftermiddagen. Jag började även här med att läsa på i datorn och i patientens
”chart”, följt av anamnes och status, men konsultationsanteckningen som jag
sedan skrev för hand var mycket mer omfattande än en ”SOAP”-anteckning (allt
som hänt hittills under inläggningen, tidigare sjukdomar, hereditet, socialt,
allergier, mediciner, labbvärden, undersökningar, odlingar, vitalparametrar,
status, samt preliminär bedömning och åtgärd). Sedan ifall vi hann, så träffade
även min ”fellow” patienten efter att jag dragit patienten för henne och skrev
en ”addendum”. Om inte, så fick min ”fellow” se patienten och skriva en
”addendum” under gåronden med ”the attending”. Vi rondade nämligen även på
eftermiddagen (kunde ibland börja ronda kl 18 och senare). Under sittronden så fick jag
dra de konsultationer som jag hade träffat själv. På de flesta nya
konsultationer så skaffade vi även ett blodutstryk (”peripheral blood smear”)
från labbet innan ronden, och tittade på det tillsammans med ”the attending”
genom ett undervisningsmikroskop (flera mikroskop kopplade till
huvudmikroskopet) inne på vårt kontor, eftersom morfologin gav oss ytterligare
information inför handläggningen (vi lät aldrig labbet tolka, för de var inte
tränade att tolka mer än det mest basala, så specialisterna tolkade alltid alla
blodutstryk själva). Under gåronden efter sittronden så skrev även ”the
attending” en ”addendum” utöver min ”fellow’s addendum” och min
konsultationsanteckning, som lades in i patientens ”chart”.
Några diagnoser utav de vi blev konsulterade för var
trombocytopeni, sickle cell anemi med smärtkris och andra komplikationer såsom
”acute chest syndrome” och avaskulär nekros, sickle cell/talassemi, T cell
leukemi, polycytemia vera, DVT:n och lungembolier trots Waranbehandling (eller
annan antikoagulantia), heparinresistens, Waranresistens, ITP, TTP, leukocytos,
pancytopeni (ofta läkemedelsinducerad), anemi (ofta frågor om patienten är
transfusionskrävande eller ej), järnbrist, onormalt fibrinogenvärde, MGUS,
aplastisk anemi, MDS, LGL leukemi (”large granular lymphocyte leukemia”), DIC
och sepsis, isolerade förhöjda PT-värden (protrombin), olika koagulopatier
såsom Protein S och C brist, Faktor V Leiden, Lupus antikroppar, olika
blödningstillstånd som berodde på läkemedel eller faktorbrist, vitamin K
bristtillstånd, antitrombin III bristtillstånd, HIT, AIDS-relaterad neutropeni
och ställningstagande samt genomförande av benmärgsprovtagning. Detta var också
en stor del av konsultationsverksamheten, att så fort man tog beslutet att ett
benmärgsprov behövde tas, så gick ”the fellow” själv med ett kit och genomförde
provtagningen ”bedside” (inklusive förberedde alla rör, gjorde alla ”slides”,
fyllde i allt pappersarbete och fick skriftligt samtycke från patienten efter
att ha förklarat hur det kommer att gå till och allt som kan gå fel). Jag fick
assistera under alla dessa benmärgsprovtagningar och jag fann det förvånande
hur lite samarbete det fanns mellan läkarna och sjuksköterskorna eller annan
personal, och hur mycket av arbetet som läkarna gjorde helt själva utan någon
som helst hjälp, vilket kändes subtoptimalt för genomförandet, även om det
kanske var bra att de kunde göra hela processen själva.
På måndagar hade vi en konferens mellan kl 8 och 9 i hematologikonferensrummet på MMC,
som varannan måndag hade en ”fellow” som presenterade ett intressant fall som
han/hon hade haft hand om för de andra ”fellows” på hematologirotationen och en
”attending”, och varannan måndag så var det ”the attending” som kom med ett
intressant fall från sin karriär som diskuterades. När ”the attending” hade ett
fall, så skickades det ut i förväg och alla ”fellows” (inklusive mig) fick läsa
på och förbereda sig på det. Sedan lämnade ”the fellows” in skriftligt deras
tolkning och ”work-up” av fallet till ”the attending” efter konferensens slut.
När det var en ”fellow” som presenterade så var det mer av en presentation än
ett seminarium, där de andra ställde frågor efteråt medan ”the attending”
fyllde i en utvärdering. Den sista måndagen så gick vi igenom svaren till
avslutningsprovet som alla ”fellows” skrev veckan innan (både faktadelen och
mikroskopdelen).
På tisdagarna så hade man i vanliga fall antingen en
koagulations- eller en lymfomkonferens på förmiddagen mellan 8 och 9. Dock så
blev inte koagulationskonferensen av på grund av att alla var på ett
forskarmöte under första veckan som jag var där, medan andra veckan så blev
inte lymfomkonferensen av för att ”the attending” som var ansvarig var på
semester, medan de resterande tisdagarna inföll med juldagen och nyårsdagen.
Däremot så fick jag vara med på ”Morphology Rounds” som gick inne på ”fellow’s”
rummet på MMC mellan kl 13 och 14 de första två tisdagarna. Då kom det en
pensionerad hematolog för att undervisa ”the fellows” genom
undervisningsmikroskopet. Vi gick igenom de fall som vi ville ha råd om, men
framförallt så hade lektorn med sig många ”slides” som han hade ansamlat under
sin karriär som han tyckte var viktiga för oss att kunna känna igen. Då jag var
läkarstudenten så blev jag alltid utfrågad först om vad jag trodde att jag såg
i mikroskopet, eftersom enligt lektorn så var det inte pinsamt ifall jag sade
fel och de andra visste, men det vore det ifall det var tvärtom. Dessa
konferenser var väldigt givande – vi får väldigt lite undervisning i blod- och
benmärgsutstryk på KI under läkarprogrammet, och jag undrar om även
hematologispecialisterna i Sverige blir utsatta för så mycket morfologiundervisning
som specialisterna blir i USA.
På onsdag mellan kl 8:00 och 9:00 hade jag ett personligt
seminarium med ”the attending” där vi gick igenom intressanta fall som
förmedlade en del baskunskaper (mikrocytär anemi, leukocytos, etc). Jag lärde mig
otroligt mycket på de timmarna, eftersom fallen som drogs personligt för mig
brukade i vanliga fall dras för de nya ”fellows” så de var inte på
läkarstudentnivå – jag fick lära mig väldigt mycket utöver det vanliga tänket.
De är bra i USA på att knyta samman det prekliniska och kliniska så att man
förstår sammanhang bättre, vilket vi tyvärr inte är lika bra på i Sverige. En
av alla onsdagarna hade vi patologikonferens istället för det personliga
seminariet. Där samlades hematologi ”fellows” och ”attending” för att lyssna på
en fallpresentation från patologispecialister, som tog upp ett ämne som de
tyckte var viktigt för hematologen att ha koll på.
På onsdag eftermiddagen så hade alla hematologi ”fellows”
mottagning på MMC som började 12:30 och pågick till ca 17-18. Här träffade de
patienter som kom på uppföljning, och de flesta hade legat inne på sjukhuset
veckan innan, så jag kände igen de flesta utav patienterna vilket gav bra
kontinuitet. Mottagningen var överbokad med flit, och alla ”fellows” fick stressa
för att hinna igenom. Här fick jag enligt reglerna inte ta några egna patienter
utan fick auskultera. Först så träffade jag och min ”fellow” patienten och tog
anamnes och status, och sedan gick vi till ”the attending” och drog fallet så
att ”the attending” kunde godkänna vår handläggningsplan. Då min ”fellow”
fortfarande hade sökaren på sig, så kom det in konsultationer under
mottagningstiden också. De fick oftast jag gå och sköta eftersom min ”fellow”
ansåg att hon inte kunde undervisa så mycket när det var så stressigt på
mottagningen, så då skulle det vara mer gynnsamt för mig att ta egen patient än
att auskultera. En annan anledning var också att vi skulle behöva ronda med
”the attending” efter mottagningen, och detta skulle ske ännu senare om vi skulle
behöva göra alla konsultationer då, medan jag sparade in tid genom att sköta
dem parallellt med mottagningen.
På torsdag förmiddag var det mottagning på Weiler
Hospital istället, vilket var på Einstein campuset (det går en skyttelbuss
emellan Einstein och Moses campusen). Där fick jag också auskultera, men den
mottagningen var lugnare. Det var också mest uppföljningar (patienter kunde
välja mellan MMC och Weiler mottagningen, beroende på vilken som var närmast
dem), men en del kom på remiss. Här följde vi samma princip i form av att jag
och min ”fellow” tog anamnes och status och sedan gick till ”the attending” för
diskussion av fortsatt handläggning. Här följde dock ”the attending” oftast med
oss in i rummet efteråt och träffade patienten. En annan skillnad var också att
”the fellows” tog en lapp med patientens namn på måfå – de var inte tilldelade
patienter som på MMC, och kände således oftast inte till sedan tidigare de
patienter som de träffade.
På torsdag eftermiddag åkte vi tillbaks till MMC för att
ta hand om konsultationsverksamheten, men kl 16:30 så hade man ett
fakultetsmöte med programansvarige för alla hematologi och onkologi ”fellows”,
där det drogs fall, diskuterades artiklar, samt togs upp praktiska aspekter av
programmet. När det mötet var över brukade vi ronda.
Fredag förmiddag brukade vi börja med antingen en
transfusionskonferens eller en ”journal club” (varvade varannan vecka) mellan
kl 7:30 och 8:30 i
patologkonferensrummet på MMC. När det var ”journal club” mejlades artikeln ut
i förväg, så att man kunde förbereda sig, och sedan diskuterades artikeln
pedagogiskt, där ”the attending” förde diskussionen och ställde frågor till
alla hematologi ”fellows”. När det var transfusionskonferens så var det
liknande upplägg. Då mejlades fall ut som man skulle förbereda och göra
uträkningar på, som sedan gicks igenom med ”the attending”. Ibland hade även
”the attending” förberett en interaktiv föreläsning för att hjälpa oss tolka
olika transfusionssituationer. Både transfusionskonferensen och ”journal club”
tyckte jag var väldigt givande. Det är mycket undervisningsmoment insprängda
för ”the fellows” och det är olika ”attendings” som sköter alla dessa olika
konferenser – alla har sin egen nische som de brukar undervisa i. Efter
”journal club”/transfusionskonferensen så började ”Hematology Grand Rounds” kl
8.30 och pågick till ca 9:30-10:00. Här samlades alla hematologi ”attendings”
och ”fellows”, samt även personer från andra specialiteter (t ex patologi).
Alla gånger under den månaden som jag var där så användes ”Grand Rounds” till
att återberätta den stora hematologikonferensen ASH som alla hematologer hade
varit på precis innan jag började min placering. Man berättade om intressanta
postrar och presentationer den första fredagen, medan de nästföljande så fick
alla ”fellows” som hade haft en egen poster eller en presentation dra dem under
mötet, så att alla skulle få ett bra begrepp om vilken forskning som bedrivs på
sjukhuset. En av fredagarna så var ”Grand Rounds” avbokat pga ledighet för många,
och då skrev hematologi ”fellows” ett avslutningsprov istället som vi sedan
gick igenom på nästföljande måndag (finns beskrivet härovan).
Jag kände att jag fick ut mycket ur denna placering,
även om jag kanske hade önskat att klinikdagarna hade varit något kortare, så
att man faktiskt orkade gå hem och plugga. Man kände ibland att det var svårt
att få konsolidera den nya kunskapen när man hela tiden fick jobba så hårt. Jag
tror dock att jag kommer att ha stor nytta av att ha gått denna placering eftersom
jag har fått en bra inblick in i hematologin, vilket är viktigt för mig
eftersom jag funderar på att specialisera mig inom hematologi.