I USA börjar man inte på läkarprogrammet direkt efter gymnasiet, utan man måste först läsa 4 år s.k. pre-med. Efter detta kan man söka till medical school, som också varar 4 år. De första två åren av medical school är framförallt teoretiska, och under år 3 börjar de amerikanska studenterna med sina kliniska placeringar. Eftersom det är viktigt att planera sin studiegång väl i USA inför sitt val av specialitet, så har de flesta studenter redan bestämt sig under de första två åren för vad de vill bli när de blir stora. De planerar sedan att utöver sina placeringar (rotations) få de SVK (electives) som är mest relevanta för den specialitet de vill inrikta sig på. Det är väldigt viktigt för amerikanska studenter att få bra bedömningar på sina placeringar, vilka alltid betygsätts, och att helst få rekommendationer från överläkare.
Som utexaminerad läkare i USA söker man direkt specialisering, s.k. residency. Residency varar oftast mellan 3-5 år, beroende på specialitet, och ibland är det första året av residency ett mer generellt internship. Det finns en stark hierarki på amerikanska sjukhus, där attendings står högst i rang, de motsvarar våra överläkare. Även inom residency-programmen finns en hierarki, där senior residents är de som går sista året och har mer ansvar än de andra. Det finns även en chief resident som delvis styr över de andra residents utbildning. Man kan efter sitt residency fortsätta med en form av subspecialisering som kallas fellowship.
Läkarstudenter har en annan roll i USA än den vi har i Sverige. Jag kan tänka mig att detta skiljer sig ganska mycket mellan olika specialiteter, och kanske även mellan olika universitet i USA, och min bild speglar naturligtvis endast det jag upplevt under mitt utbyte. Studenter uppmanas ofta, som i Sverige, att ta patienter själva, och det är viktigt att man är ordentligt påläst på patientens sjukhistoria, både för attendings och för patienternas skull. Faktiskt är det så att de flesta patienter förväntar sig att man ska veta mer eller mindre allt om deras sjukhistoria och av vad som står i tidigare journalanteckningar, och man riskerar att ses som inkompetent om man inte kollat upp detta i förväg. Patientcentrerat samtal är inte i fokus här. Oftast inleds en konsultation med att läkaren berättar för patienten om dess sjukhistoria, varför denne är här, osv. Patienten får flika in, men avbryts lika snabbt igen, och sådan är dynamiken i samtalet. Jag försökte vid några tillfällen i början tillämpa det jag lärt mig på utbildningen i Sverige, genom att fråga patienten varför de var där, hur länge de haft besvär, osv, men efter att närapå ha blivit utskälld av patienter som menade att jag minsann borde läsa på journalen lite bättre innan jag kom och pratade med dem, så valde jag att anpassa mig. När man som student pratat med patienten och gjort en full undersökning, så är det din residents tur att träffa patienten. Resident ska se alla patienter innan attending gör det, vare sig en student har sett dem eller inte. Detta är, som jag förstod det, dels för att undvika juridiska problem, dels av ersättningsskäl. När det så är dags för rond, så presenterar man sitt eller sina fall för sin attending. Här ska man vara detaljerad, och följa en viss struktur, för att undvika att bli tillrättavisad. Denna struktur är densamma som den som oftast används i inskrivningsanteckningar:
- CC = chief complaint (vad söker patienten för, alt. varför behöver just vi se patienten)
- HPI = history of present illness (detaljerad beskrivning av patientens aktuella besvär)
- ROS = review of systems - detta är en genomgång som ska göras på alla patienter. Man ska ställa frågor som berör minst 10 organsystem, t.ex. hosta/andfåddhet, bröstsmärta, illamående/diarre, muskelsmärta, huvudvärk, feber/frossa, osv. Får man inte napp där kan man säga "review of systems was negative".
- PMH = past medical history
- SH = social history
- FH = family history (ärftlighet)
- Meds - viktigt att känna till alla mediciner som patienten står på just nu
- Allergies
- Physical examination - fynd från din undersökning av patienten
- Labs - även här viktigt att kunna svara på hur labvärdena ligger, ibland även de som är inom normalvärdet
- Assessment and recommendations
Ofta vill resident och attending att man skriver anteckningar på sina patienter, antingen för att öva sig eller för att det underlättar för dem. Det journalsystem jag arbetade med var ungefär så olikt Take Care det kunde bli, men jag satte mig vid datorn så fort jag hade en minut och övade på att hitta relevant information. Det tar även tid att lära sig att skriva anteckningar på det sätt de förväntar sig att man ska skriva. Plötsligt kände jag mig som en nybörjare igen och i början tog jag lång tid på mig att skriva mina anteckningar. Fråga direkt om dina kollegor kan visa hur de vill att du ska göra, eller dela med sig av en mall, s.k. template, så blir det lättare. En läkarstudents anteckning är inte värd något i sig ("can't be used for billing purposes" = oviktig), men kan i sin tur användas av läkarna om de tycker att den är bra. De kan då kopiera, redigera och signera den, och på så sätt spara tid. På mina placeringar var de väldigt tacksamma för den hjälpen. Studenter förväntas inte heller, och kan inte för den delen, skriva remisser, skriva ut läkemedel eller beställa labprover.
Om man hamnar på en placering samtidigt som amerikanska studenter, så kan man märka viss skillnad. Amerikanska studenter kan ofta rabbla differentialdiagnoser, ovanliga syndrom och biokemiska detaljer, men de är oftast inte så bra på att handlägga patienter och komma med förslag på utredning och åtgärd. Detta efterfrågas också ganska sällan. Man får oftare som student frågor om bakgrunden till vissa sjukdomar, eller hur läkemedel fungerar, men jag fick nog aldrig frågan vilka labprover jag skulle vilja ta. Här får man ta för sig själv och komma med förslag innan de hinner komma med sina. Jag upplevde att sådana kunskaper samt patientkontakt var något som imponerade på läkarna. Något som naturligtvis kan vara svårt som svensk student är att känna igen olika läkemedel. Om man påpekar detta så är de flesta väldigt förstående och använder sig av generiska namn istället. Jag rekommenderar varmt gratisappen Epocrates. Man kan skriva in ett läkemedelsnamn och snabbt få fram det generiska, eller vice versa, samt få information om användning, dosering, biverkningar, osv. En annan resurs som är ovärderlig är UpToDate.com. Det är en betaltjänst som de flesta universitetssjukhus har och som man därmed kommer åt på deras datorer. Där finns den senast uppdaterade informationen om olika diagnoser, rekommenderade behandlingar och vetenskapliga belägg för dessa, med mera. Grymt bra sida.
Många har förutfattade meningar om hur det är att vara läkarstudent i USA, och det hade jag också innan jag kom dit. Jag förväntade mig okristligt tidiga morgnar, långa dagar, otrevliga läkare och förödmjukande förhör eller pimping inför patienter och kollegor. Något jag insåg på plats var att man faktiskt i viss mån kan sätta ribban själv för vad man vill prestera på en placering, även i USA. Har man som mål att få en bra rekommendation när man slutar så tjänar man på att visa sig lite extra duktig, men om man bara är på utbyte för att se hur det fungerar i ett annat land och ha det trevligt så behöver det inte vara så svettigt. Vill man få ta lunch varje dag, inte behöva vara på sjukhuset i ottan, osv, så kan man förslagsvis undvika att söka en kirurgisk placering. På de flesta andra placeringar tror jag det är ovanligt att behöva vara på plats innan kl 7. Jag hade ingen tid att plugga inför starten av mina placeringar, och det behövdes inte heller. Våra grundkunskaper räcker en bra bit på vägen. Däremot blev det så att jag nästan varje kväll hade något att plugga in inför morgondagen, mest för att jag själv ville uppdatera mig och vara förberedd.