USA är ett fantastiskt land, Kalifornien en angenäm och dynamisk delstat vars största stad är det otroligt mångfacetterade och smått mytomspunna Los Angeles. Dess UCLA rankas som världens 10e bästa medicinska universitet (Shanghai Academic Ranking of World Universities 2016) och sjukhuset Ronald Reagan som USAs tredje bästa. Att vädret dessutom skiljer sig i allt väsentligt från Sveriges gjorde sammanfattningsvis David Geffen School of Medicine till ett självklart val för mig. Det visade sig vara det näst populäraste utbytet efter Albert Einstein i New York och det räckte med B-prioritet och ’internationell prägel’ för att bli nominerad. Att åka på utbyte, speciellt till UCLA, är på alla plan enormt givande och lätt värt de administrativa ansträngningarna. För alla som fortfarande känner sig lite tveksamma hänvisar jag till denna klargörande Youtube-video.

Ansökan

Ansökningsprocessen är strulig och oklar men om man bara gör som man blir tillsagd blir allt bra tillslut. Man kan med fördel ta hjälp av utbyteskoordinatorn på KI som är exemplarisk. Principiellt söker man först för att bli nominerad av KI, därefter tar man kontakt med kursadministratörer/studierektorer på UCLA för att bekräfta befintliga lediga platser och vad som krävs för att bli antagen, sedan skickar man nådiga luntor originalpapper, ’ansökningspaket’, till respektive UCLA-kursadministratör. Ansökan bedöms av fakulteten på kliniken och om man blir antagen skickas ansökningspaketet vidare till utbyteskoordinatorn på UCLA som sedan skickar bekräftelsemejl. Om man inte blir antagen skickas ansökningspaketet istället vidare till andrahandsvalet.

För att vara mer specifik så registrerar man sig, efter KIs nominering, som internationell utbytesstudent på UCLA David Geffen School of Medicine’s hemsida. Med ett par månaders fördröjning kommer sedan ett mejl med en ansökningspakets-mall, inklusive en föredömlig checklista:

• Ansökningsformulär: utbyteskoordinator på KI signerar
• Bekräftelse på betalad ansökningsavgift: 150 dollar per ansökningspaket, alltså totalt 450 dollar – KI betalar denna avgift
• Fotografi
• ’Letter of Good Standing’: utbyteskoordinator på KI fixar
• Official medical school transcript: LADOK
• Intyg om hälsoförsäkring: utbyteskoordinator på KI fixar
• Intyg om engelskkunnighet: utbyteskoordinator på KI fixar efter att man har skickat gymnasiebetyg och ev internationella språkcertifikat till denne.
• Hälsointyg: man tar hjälp av någon vaccinationsverksamhet i Sverige och fixar allt UCLA ber om. När det gäller de antikroppstitrar som efterfrågas räcker det inte med att bara förnya vaccinet (vilket vore billigare).
• UCLA HIPAA: online-utbildning i sekretess och säkerhet, man bifogar beviset på avklarad utbildning.
• Passkopia.
• MITS Confidentiality Statement: Påskrivet sekretessavtal
• Ifyllt foto-ID-formulär.

• Om man söker sub-internships (400-kurser) måste man bifoga ett rekommendationsbrev från en läkare man har arbetat kliniskt med.
• CV och personligt brev kan/bör också bifogas.

Ovanstående räcker för placeringar på Ronald Reagan men andra sjukhus kan kräva kompletterande information. Olive View krävde till exempel 2 st nyligen genomgångna PPD-tester (om något var positivt kräver de också lungröntgen) samt fingeravtryck.

Fingeravtryck får man via Polisen. Efter att ha ringt 114 14 och blivit vidarekopplad ca 10 gånger kommer man så småningom fram till trevliga personer som jobbar med fingeravtrycks-analys och som gratis hjälper dig att ta fingeravtryck på Polishuset.

Man skickar sedan ett ansökningspaket (allt ska vara i original) till vardera kurs, dvs man måste ha minst tre originalversioner av nästan allt ovanstående. Passkopia, HIPAA, CV och personligt brev behövde jag dock inte bifoga i original.

Viktigt är att kontakta kurssekreterarna/studierektorerna innan du skickar ansökningspaketet. Om de inte svarar på mejl så får man ringa. Man behöver ta reda på dels om det finns lediga platser, dels om de kräver fler bilagor än vad ansökningspaket-mallen anmodar.

Den slutliga bekräftelsen på antagning kan dröja. Jag fick besked om antagning 1 månad innan första kursdagen. Trots allt fick jag i alla fall mina förstahandsval så kontentan är att om man bara står ut med alla amerikanska påhitt och fördröjningar så belönar det sig i slutändan.

Visum

ESTA funkar fint men man måste i tullen säga att ärendet är ”observation” på sjukhus. Läkarstudenter som antytt att de ska ta ansvar för patienter har hamnat i utvidgade diskussioner med tulltjänstemännen men ändå tillslut blivit insläppta i landet.

Innan du börjar på Ronald Reagan måste du genomgå en minst 5 timmar lång onlineutbildning i deras journalsystem Epic Hyperspace, denna kan förstås genomföras från Sverige.  

Innan du börjar på Olive View (och även Harbor, vad jag har hört) måste du på plats fylla i samma personuppgifter på ca 50 olika papper samt ta nya fingeravtryck och pröva ut skyddsmasker mot tbc. Detta tar sammanlagt en dryg halvdag.

För att få tillträde till UCLA-campus bibliotek kvällstid samt skrivare, scanners med mera måste du hämta ut deras studentkort; 'Bruincard'. UCLAs studentkoordinator ger dig mer information om detta. Bruincard-folket på plats accepterar av oklara skäl inte utländska pass som legitimation (de gjorde ett ”undantag” med mig) så ett tips är att komma dit med både passet och amerikanska sjukhuslegitimationen.

Det är alltså rätt bra att, om man kan, anlända i förväg till Los Angeles och höra av sig till alla kontaktpersoner.

Boendet är dyrt, bensinen är billig och resten kostar ungefär som i Sverige när dollarn står på 8,5 kr. Om man bor fint, hyr bil samt äter ute hela tiden blir utbytet väldigt dyrt. Om man å andra sidan bor och äter sämre samt åker buss blir det billigare men fortfarande en väsentlig utgift. Jag kompromissade genom att bo bra, åka buss sex av nio veckor, hyra bil i tre veckor och äta dålig mat på vardagarna.

Transport

Tre av nio veckor hyrde jag bil från Hertz och tog för säkerhets skull alla försäkringar. Detta kostade ca 1000 dollar. Bensinen kostar drygt 5 kr/l. Resterande sex veckor åkte jag buss och jag blev förvånad över hur bra det gick att åka kommunalt mellan Santa Monica, Brentwood, Westwood, Sawtelle, West Hollywood, Beverly Hills, Culver City med mera. En enkel resa kostar mellan 1 och 2 dollar. Busskort, ’Tapcard’ (fungerar som SLs accesskort), kan köpas och fyllas på hos exempelvis matvarubutiken Ralphs. Till mer avlägsna områden som sjukhusen Olive View och Harbor går det inte att åka buss på rimlig tid så placerar man sig där blir bil eller Uber/taxi ofrånkomliga om man inte väljer att bosätta sig i närheten.

Uber är annars väldigt smidigt när man tycker pendlingen är för tråkig eller när man har missat en buss, exempelvis.

Google Maps är för övrigt din bästa vän när det gäller transport i Los Angeles. Kör du bil fungerar den inte bara som GPS utan leder dig runt rusningstrafiken. Dessutom finns alla offentliga kommunikationers tidtabeller där, kompletterade med realtidsinformation om förseningar och inställda avgångar mm.

Boende får studenten ordna själv. Jag gjorde det extremt enkelt för mig och bokade ett boende via Airbnb.com. Airbnb är smidigt, man vet vad man får och blir inte lurad. Däremot får man vara beredd på att betala ett högt pris. I mitt fall betalade jag 20 000 kr/månad för att bo i ett stort eget rum med ett stort skrivbord och privat badrum beläget i en delad lägenhet. Ingick gjorde städning en gång i veckan samt tillgång till gratis parkeringsplats, poolområde och gym. Detta boende var också väldigt bra beläget i området Brentwood; 10 minuters bussresa till Ronald Reagan/UCLA-campus samt nära till motorvägen 405 som leder till sjukhuset Olive View.

Los Angeles har ett visst (delvis berättigat) rykte om sig att vara farligt. Detta är som i de flesta städer områdesberoende. Personligen kände jag mig aldrig otrygg. Santa Monica, Brentwood, Westwood, Beverly Hills och West Hollywood är mestadels härliga och bra områden. Venice och Marina del Rey är också trevliga områden men delar av dem kan bli lite skumma efter att solen gått ned. Det finns många andra bra områden i Los Angeles men de har jag sämre koll på. Downtown är generellt ganska meningslöst och otryggt (undantaget några bra restauranger, rooftop bars och tacotrucks samt Disney Concert Hall). Helt nära Downtown finns några av Los Angeles mest brottsbelastade och narkotikatäta områden, ett känt exempel är Skid Row. Många andra områden i Los Angeles betraktas av lokalbefolkningen som enormt otrygga så det kan vara bra att göra research på det område man ska bo i innan man bokar.

Teoretiska förberedelser

För det mesta är man teoretiskt väl förberedd från KIs läkarprogram och även om man inte alltid kan svara på läkarnas frågor så handlar det oftast om något man glömt, snarare än något man aldrig hört talas om. De amerikanska läkarna tycker dock om att utbilda genom att ställa frågor / måla upp patientscenarier och är själva ofta förvånande pålästa långt efter läkarprogrammet. Instuderingstips:

• Amerikaner förkortar allt, om man snabbt vill komma in i det amerikanska systemet kan man därför plugga in de vanligaste medicinska förkortningarna. En lista som en tidigare utbytesstudent har sammanställt bifogas från KIs utbyteskoordinator när du blivit antagen.
• Boken Surgical Recall är en extremt bra förberedelse inför kirurgiska placeringar.
• Titta igenom kursbeskrivningarnas Course Objectives och Common Diseases/Problems för ytterligare instuderingstips.
• Anatomikunskaper imponerar alltid på kirurger.
• Fysiologi- och farmakologi-kunskaper imponerar alltid på anestesiologer.

Rollen som läkarstudent

Kan vara lite förvirrande som svensk, dessutom väldigt olika mellan olika placeringar. Generellt måste man ta mer ansvar och initiativ för sin egen utbildning jämfört med Sverige. Läkarstudenter förväntas också i hög utsträckning vara behjälpliga och underlätta arbetet på kliniken, snarare än att förvänta sig att få utbildningen serverad.

Livet som amerikansk resident eller fellow i en kirurgisk specialitet är hårt, med arbete minst 80 timmar i veckan, oftast betydligt mer, utan någon jourersättning. De får dessutom max fyra utspridda semesterveckor per år och förväntas i övrigt prestera på topp varje dag. Därför får man ha viss förståelse med att de inte alltid orkar vara perfekta handledare samt att initiativ-bördan ofta faller på studenten. Inte sällan försvinner alla läkare helt plötsligt utan att säga ett ord om var man som student ska ta vägen. Det är då bra att ha en egen uppfattning om vad man vill göra så att man bara kan dyka upp där och då och fråga om man får vara med.

Generellt hälsar inga läkare på dig automatiskt men blir däremot glada när man själv hälsar på dem och presenterar sig som utbytesstudent från Karolinska Institutet i Stockholm.  Alla tilltalas dr Efternamn om de inte säger ”Kalla mig Förnamn”.

Som utbytesstudent kommer man undan lättare och kan sätta sin egen ribba. Om man vill slappa, halvskolka och mest njuta av Los Angeles är det inte så många som bryr sig, det finns viss förståelse för det. Om man istället vill jobba mycket och få ut så mycket som möjligt av sin placering blir man med tiden alltmer integrerad i det kliniska arbetet. Som grundregel är tempot och förväntningarna på studenterna högre i specialiteter som erbjuder residency, medan subspecialiteter som enbart kan erbjuda fellowship förväntar sig mindre av studenterna. Orsaken är förstås att läkarstudenterna inte har någon anledning att kriga på samma sätt om läkarna ändå inte kan erbjuda en residency efter läkarexamen.

Sjukhusen

Ronald Reagan UCLA Medical Center

Beläget i Westwood inne på UCLAs campus och är Los Angeles stora akademiska sjukhus. Här bedrivs högspecialiserad vård som exempelvis inkluderar alla former av organtransplantation. Rankat som USAs tredje bästa sjukhus och det bästa i västra USA. Orden ”Best in the West” finns uppsatta överallt och muttras sarkastiskt av de anställda när utrustning och personal beter sig dysfunktionellt. Ronald Reagans patienter har generellt högre socioekonomiskt status än Los Angeles genomsnitt.

Olive View UCLA Medical Center

Beläget i norra San Fernando, drygt 3 mil norr om UCLAs campus. Detta är ett regionssjukhus som bedriver ett fullt spektrum av ’vanlig’ sjukvård. Får beröm av Ronald Reagans personal för att vara uppstyrt och effektivt. Genomsnittspatienten här är spansktalande och överviktig med lågt socioekonomiskt status. Ibland är de från Syd- och Mellanamerika och saknar amerikanskt medborgarskap men erbjuds alltså ändå gratis vård av staten Kalifornien.

Cedars-Sinai Medical Center

Beläget i Beverly Hills, ca en halvmil öster om UCLA. Stort privatägt sjukhus som bedriver högspecialiserad vård. Patientklientelet består som läget antyder av individer med hög socioekonomisk status och det finns stor sannolikhet att du här får en kändispatient. Jag var inte själv placerad här.

Harbor UCLA Medical Center

Beläget i Torrence, ungefär 3 mil söder om UCLA. Stort sjukhus vars upptagningsområde inkluderar några av de mest brotts- och narkotika-belastade områdena i Los Angeles. Enligt UCLA-läkarstudenter är utbildningen där generellt mindre akademisk men mer hands-on. Om man är intresserad av trauma ska man placera sig på detta sjukhus. Jag var inte själv placerad här.

Santa Monica UCLA Medical Center

Beläget i Santa Monica, en ungefärlig halvmil väster om UCLA. Dagkirurgi bland annat. Många av kirurgerna på Ronald Reagan arbetar vissa dagar i veckan även här. Jag var inte själv placerad här.

Läkarutbildningen

Tågordningen för amerikanska blivande läkare är: High School -> 3-4 års College (”pre-med”) -> 4 års Medical School -> 1 års Internship -> 4-7 års Residency -> (ev) ca 2 års Fellowship. Efter avslutad residency eller fellowship söker man jobb som Attending och förväntas då vara kliniskt självständig, motsvarande specialist. Internship och residency hör oftast men inte alltid ihop i samma program. I USA finns också en unik parallell läkarutbildning kallad Osteopati eller, ”Osteopathic Medicine”. Osteopaterna är officiellt likvärdiga läkare och kan söka samma residencies. I praktiken rankas de dock generellt lägre i matchningen (se nedan).

Flera kirurgiska grenspecialiteter kan man utbilda sig till genom att antingen genomföra en allmänkirurgisk residency följd av ett specialiserat fellowship eller att gå ett integrerat residency-program där man direkt utbildar sig till sin kirurgiska grenspecialitet utan att först bli allmänkirurg.

Matchningen

Matchingsprocessen spelar en stor roll i alla läkarstudenters och residents liv. Det är ett helt centraliserat system där alla läkarstudenter samtidigt ansöker till och rankar olika residency-program. Samtidigt rankar residency-programansvariga de studenter de intervjuat. Dessa båda rankningar matchas mot varandra av The National Resident Matching Program. Efter matchningen tilldelas läkarstudenterna en residency och därmed en framtid. Även tillsättningen av färdiga residents till fellowships sker genom matchning.

USMLE Step 1 är den absolut viktigaste faktorn när studenter rankas men för att bli antagen till de mer attraktiva residency-programmen måste man både ha fantastiska USMLE-resultat, ett par publicerade artiklar, rekommendationsbrev från framstående läkare inom samma fält samt vara utbildad på ett topp tio-universitet.

Benämningar

MS1, -2, -3, -4             Medical Student (first, second, third, fourth year).

PGY1, -2 etc               Post-Graduate Year efter avslutad läkarutbildning (första året ofta internship, sedan börjar residency).

Intern                          Motsvarande AT

Resident                      Motsvarande ST

Attending                    Motsvarande specialist. Attending är benämningen på alla färdiga specialister, oavsett om de är nyblivna eller överläkare.

MD                             Doctor of Medicine

OD                              Doctor of Osteopathic Medicine

DPM                           Doctor of Podiatric Medicine. Podiatriker är fot- och vrist-kirurger, dvs kompletterar ortopederna. Helt egen utbildning.

Perfusionist                 Har ansvar för hjärt-lung-maskinen, helt egen utbildning.

Preservationist           Ansvar för att ta hand om transplantationsorganet under transporten. Ofta läkar- eller sjuksköterskestudenter som extraknäckar

Phlebotomist               Går runt och tar blodprover.

RN                              Registered Nurse, alltså sjuksköterska.

NP                               Nurse practitioner, vidareutbildad sjuksköterska med förskrivningsrätt. Utför mycket av läkarnas administration, i vissa fall även väldigt aktiva och duktiga operationsassistenter. Växande inflytande i USA och har i flera stater numera rätt att bedriva primärvård självständigt utan övervakande läkare.

PA                               Physician Assistant, läkarassistent. Sköter administration åt läkare. Helt egen utbildning.

Circulator                    Den icke-steriltvättade op-sköterskan.

Scrub Nurse                Den steriltvättade op-sköterskan.

Company Rep            Företagsrepresentant som är med i operationssalen och ger support på viss op-utrustning (till exempel endovaskulära devices).

Volunteer                    Många pre-med-studenter (även MS1 och -2) engagerar sig som volunteers, allt-i-allo-personer, i sjukhuset för att meritera sig och få en tidig inblick i den kliniska vardagen.

Operations-tips: 

• Läs i förväg översiktligt på om patienten, operationsindikationen, operationsmetoden och anatomin. 
• Dyk upp innan the attending. 
• När man dyker upp på operationssalen presenterar man sig för och hälsar på personalen samt skriver sitt namn på tavlan.
• Op-personalen och kirurgerna blir väldigt tacksamma om man oombedd hjälper till med det peri-operativa bestyret som att flytta och placera patienten, rulla in/rulla ut patientsängen, kolla drän-flöden med mera. 
• På anestesisidan hjälper man till genom att ”koppla upp” patienten när den kommit in i op-salen; EKG, blodtryck, pulsoximetri, syrgasmask för preoxygenering med mera. 
• Innan man steriltvättar sig är det smart att ge op-sköterskan de handskar man vill ha och fråga om man ska ta fram en ytterligare op-rock. 
• Scrubbing: Man blöter händerna och armarna, tar en desinfektionssvamp som man också blöter och sedan skrubbar händer och underarmar med. Har man skrubbat tidigare under dagen och inte ätit/varit på toa mellan räcker det med att bara dränka in händerna och underarmarna i alkohol. 
• Efter operationen är det uppskattat om man stannar kvar med patienten och hjälper till tills denne rullas in på intensiven/uppvaket/avdelningen.

Amerikansk medicinsk engelska

Som många tidigare utbytesstudenter har betonat så är amerikanerna förkortningsfanatiker. En bra idé är alltså att försöka lära sig alla förkortningar i förväg, samt lära sig de amerikanska namnen på vanliga läkemedel och statusfynd. Allt detta vänjer man sig vid ganska fort. Om man däremot har oturen att konfronteras med en journalanteckning från en helt annan specialitet hittar man oftast ett tjugotal nya förkortningar och termer man aldrig hört talas om förut, varvid ett intensivt googlande vidtar.

Arbetsmiljö

Den interkollegiala kommunikationen på amerikanska sjukhus är generellt lite hetsigare och hårdare än vad vi svenskar är vana vid. Alla jobbar hårt och mycket, pratar fort och säger vad de tycker. Inom vissa specialiteter får man som resident vara beredd på att relativt ofta ta emot dumförklaringar och regelrätta utskällningar från kollegor och överordnade. Läkarstudenter blir oftast mycket vänligt bemötta men även Undertecknad erhöll ett par ej-särskilt-inlindade tillrättavisningar under utbytets gång.

Klädsel

Klädsystemen skiljer sig åt mellan sjukhusen. På Ronald Reagan får man ett kort som ger en tillgång till ScrubEx-maskiner som man hämtar ut scrubs från. På Olive View får du scrubs av kursadministratören. Amerikanska läkarstudenter har en kort, personlig rock som de alltid har på sig. Jag brukade för det mesta istället ha på mig en scrubjacket, operationskofta, mest för att den hade fickor. På mottagningar och konferenser hade jag en vit rock som jag lånat av Landstinget.

Race

Etnicitetsbeteckningar som ”white”, ”black”, ”hispanic” är helt okontroversiella i den amerikanska sjukvården och forskningen. Exempelvis får du olika eGFR från samma kreatinin-värde om patienten är afroamerikansk jämfört med vit eller latinamerikansk.  

Det kan vara bra att packa med sig en kostym då man med stor sannolikhet kommer att bli bjuden på ett par lyxiga klinikfester eller middagar. Annars anordnas inga särskilda samkväm för utbytesstudenter. Den kärlkirurgiska kursen var den enda i vilken jag hade en läkarstudentkollega.

I övrigt är Los Angeles en enorm stad som inhyser allt. Den är helt multikulturell och erbjuder ett fantastiskt utbud av restauranger, barer, klubbar och turistattraktioner. På bilavstånd ligger dessutom San Diego, Santa Barbara, San Francisco och Las Vegas, jag kan gå i god för samtliga som väl värda resmål!

Bra LA-restauranger (utan inbördes ordning)

Tsujita LA Artisan Noodle

Musha 

Sugarfish by sushi nozawa

Gjusta

Bubba Gump Shrimp Company

Plan Check

Nong La Cafe
Gushi

Tacos El Gallito (taco truck)

Republique

The Bazaar by José Andrés

Guisados

In-N-Out Burger

Five Guys

Topp 5 hamburgare:

1. 25 Degrees

2. Umami Burger

3. Burger Lounge

4. Plan Check

5. Father’s Office

Olive Views matsal gör också en härlig frukostburrito (be om ”inklusive allt”)

Restaurangtips från andra som jag inte hann besöka själv:

Craft

Cassia

Tar & Roses

Bay Cities Italian Bakery

Monpoku Tokyo BBQ

Lawry’s the Prime Rib

Taste of Tehran

The Griddle Café

Irori Japanese Restaurant

Nattliv

Los Angeles nattliv är naturligtvis extensivt men jag deltog personligen inte i några större utsvävningar. Barerna The Bungalow, Viceroy och Suite 700 (samtliga i Santa Monica) var dock härliga och rekommenderas. Det finns även några fina rooftop bars i Downtown. En karatefylla avnjutes sannolikt bäst på klubbarna i West Hollywood.

Turistattraktioner

Mycket finns att göra i Los Angeles och de enligt mig, vänner och lokalbefolkning trevligaste turistmagneterna inkluderar Griffith Park and Observatory, Universal Studios, Los Angeles County Museum of Art (LACMA), Getty Center, Santa Monica Beach and Pier, Venice Beach, UCLAs mysiga campus och eventuellt Hollywood Walk of Fame.

Efter nästan tre månader i Los Angeles som avslutning på läkarprogrammet åker man inte hem utan en viss känsla av vemod. Detta beror inte enbart på att jag i skrivande stund sitter på ett soligt LAX på väg mot en slutdestination som genomlider +3 °C och snöregn. På både ett professionellt och privat plan blir man aldrig färdig med LA. Man utvecklas ständigt när man är på plats 60-80 timmar per vecka och omges av personer som jobbar ännu mer, presterar mer och driver sig framåt hela tiden. Samtliga kurser lämnar bestående intryck, erfarenheter och kunskaper efter sig. Det är säkert också väldigt nyttigt för ens person att efter avslutad svensk läkarutbildning åka till andra sidan Atlanten och ge sig in i ett helt annat, totalt ovant sammanhang. Samtidigt måste det erkännas att de medicinska skillnaderna inte är så stora och man blir lättad av att man utomlands klarar sig bra med den svenska läkarutbildningen. För en turist och privatperson är staden förstås oändlig och trots att många nöjen har avklarats under mina tre månader finns samtidigt så mycket kvar att göra, äta och dricka… De söndagar man efter en intensiv och lärorik klinikvecka varvar ned vid poolen och slött iakttar hur palmbladen svajar i vinden mot en molnfri himmel blir det uppenbart att denna korta tid var den bästa på hela läkarprogrammet. Jag återvänder mer än gärna.