Reserapport - KI-student
Utsikt från Cedars-Sinai lite för tidigt på morgonen
Lärosäte: University of California Los Angeles UCLA School of Medicine
Utbildningsprogram: Läkare
Utbytesprogram: INK
Termin: Vårtermin 15/16
Namn: Markus Bjurbom
E-postadress: markus.bjurbom@stud.ki.se

Innan avresa

Jag sökte utbytesstudier då jag dels var nyfiken på hur sjukvården egentligen fungerade i USA och dels för att jag tycker att det är kul med nya erfarenheter och hur får man bättre nya erfarenheter än genom att resa utomlands en längre tidsperiod än en genomsnittlig semester? Jag sökte UCLA som förstaval pga att jag tyckte att Los Angeles verkade vara en intressant och rolig stad och UCLA är ju dessutom ett erkänt väldigt bra universitet. Dessutom har UCLA ett väldigt brett kursutbud där det fanns mycket att välja på och jag är säker på att vemsomhelst skulle kunna hitta något de är intresserade v i UCLA:s kurskatalog.

Ansökan
Informationen om utbytesstudierna fungerade jättebra. KI:s internationella handläggare är riktiga klippor och hjälpte en stackars student med att få ihop alla papper och annat som behöver fyllas i och skickas in. Det är en hel del papper som ska fyllas i och arbetet innan avresan är relativt omfattande så mitt råd är att börja i tid. Studenthandläggaren på UCLA var också väldigt hjälpsam och med lite hjälp var det faktiskt inte speciellt jobbigt att få in alla papper. Tänk dock på att ansökningsprocessen tar lång tid även efter att du har skickat in dina papper. Du ska senast ha ansökt två månader innan utbytet och ansökningspapperna måste postas till Los Angeles vilket tar en del tid. Jag skickade mina papper i december och fick mina kurser i början av februari och åkte i slutet av mars. Så jag skulle rekommendera att man är ute i lite godare tid än vad jag var.

Intyg och Visum
Vaccinationskraven för UCLA var ganska omfattande och det blev dyrt då de krävde antikroppstritrar på i princip samtliga vaccinationer som ingår i vaccinationsprogrammet. Dessutom ville de ha ett negativt PPD-test vilket man inte får om man har tagit BCG-vaccinet. Då fick man göra en lugnröntgen också. Allt som allt kostade vaccination, titrar och intyg runt 2000-3000 kr.

Angående visum så åkte jag på Visa Waiver, det fungerade hur bra som helst. Det står någonstans i pappren från UCLA att man ska ha ett B1-visum vilket mer eller mindre är samma som VWP. Tänk bara på vad du säger till the border officer. Saker att inte säga är till exempel att man är utbytesstudent, att man får högskolepoäng för sina studier. Säg bara att du är där "to observe and learn about US healthcare". Eller för all del kan man säga att man är där för att resa.

Ankomst och registrering

Utbytet på UCLA är en vecka längre än på de andra platserna och börjar således en vecka tidigare vilket betyder att kursstart är samtidigt som du gör IST. Därför var jag på plats tre dagar efter kursstart vilket inte var några problem alls. Jag erbjöd mig att komma in på helgen och ta igen vad jag hade missat men det tyckte de inte var nödvändigt utan jag fick långhelg istället.

Innan man åker ska man också ha gjort en onlinekurs i deras journalsystem som tar ca 6 h och som man faktiskt måste sitta igenom då man måste klicka på saker då och då. Jag hade ingen som helst nytta av den, man lär sig på plats och jag spenderade så gott som ingen tid vid datorn ändå.

När man ankommer till universitetet kan man gå och hämta sitt bruincard (motsvarande e-legitimation) hos den internationella handläggaren, man får mail om instruktioner hur man tar sig dit.

Vad jag vet fanns det inga fadderorganisationer men det var ingenting jag heller saknade speciellt mycket.

Ekonomi

Los Angeles är en dyr stad. Framförallt så kostar boendet mycket pengar men även övriga utgifter som transporter. Jag åkte mest uber fram och tillbaka till sjukhuset vilket kostade 4 usd enkel resa för ca 10 min vilket jag tyckte var billigt men om man betalar cirkus 10 usd om dagen i 60 dagar blir det ju såklart en större summa. Jag hyrde också bil en period vilket kostade ca 6000 kr/månad på rent-a-wreck vilket efter en del efterforskning framstod som det billigaste alternativet (det andra var enterprise). Tack och lov är bensin i USA mer eller mindre gratis. Det går säkert bra att resa kommunalt också, jag vet dock inte vad det kostade då kommunala resemedel inte var något jag dristade mig till att prova på. Det fanns dock något som hetter big blue bus som gick mellan Santa Monica och UCLA och det såg fräscht ut.

Ps. ska du ut och köra bil är det bra att ha en GPS, google maps fungerade superbra för mig, bara att ladda ner Los Angeles-kartan offline.

Boende

Jag bokade boende via AirBnb och bodde en månad i West LA och en månad i Century City/Beverly Hills. Jag bokade ett eget rum och bodde således med andra men hade ändå mitt eget rum. Det kostade ca 15-20 000 i månaden. Det var tyvärr det billigaste som det gick att komma undan med.

Hade jag kunnat göra om utbytet hade jag dock bosatt mig i Santa Monica och skaffat en bil under hela utbytet. Det var mycket lättare att ta sig runt med bil och enligt mig var Santa Monica det roligaste och trevligaste området i Los Angeles. Många områden i LA är halvt otrygga även om det har blivit mer uppstädat på senare år (enligt utsago). Dock är Westwood, Santa Monica, Beverly Hills, West LA supertrevliga och jag kände mig inte alls otrygg där.

Studier allmänt

I USA går man först 4 år i college innan man börjar i medical school. Med school är fyra år där två år spenderas med prekliniska studier och två år med kliniska studier. Till skillnad från det svenska systemet betalar man tuition fees i USA vilket gör att de allra flesta studenter har studielån på 200 000-300 000 dollar när de är klara. Det kan tyckas orättvist men de kompenseras genom att tjäna mer på en månad än vi gör på ett år så det jämnar ut sig i det långa loppet. Efter medical school gör man residency som är som ST och den är fem år. Man gör alltså ingenting motsvarande AT. Att försöka förklara vad AT är och att man först ska vikariera som underläkare var ingenting någon amerikan förstod så till slut nöjde jag mig med att säga att jag hade fått residency när folk frågade vad jag skulle göra efter examen. Efter residency gör man vanligen ett fellowship som är som en subspecialisering. För många specialiteter gör man först en allmän utbildning och sedan ett fellowship (jämför kardiolog i Sverige, internmedicin + kardiologi). Utbildningen i Sverige är mer strömlinjeformad och vi behöver oftast inte gå igenom en specialistutbildning innan vi kan påbörja nästa vilket ofta är fallet i USA. Till exempel måste man för väldigt många kirurgiska specialiteter göra 5 års residency inom general surgery och sedan 2-3 år fellowship inom den subspecialiteten man är intresserad av.

Den allmänna uppfattningen är väl att det är jobbigare att studera medicin i USA än på de flesta andra ställen, däribland inräknat Sverige. Personligen tyckte jag inte att skillnaden var speciellt stor. Man börjar vanligtvis tidigare på morgonen i USA än i Sverige, i övrigt var skillnaden inte speciellt stor. Jag kände mig väl förberedd med de teoretiska och praktiska kunskaper jag redan hade och det fanns i princip inget behov av att förbereda sig inför någon av kurserna. Ribban var en speciellt hög och jag fick oftast bestämma själv vad jag ville göra och hur länge jag ville stanna på dagarna. Det är möjligt att det är annorlunda för de amerikanska läkarstudenterna. De allra flesta läkarna har dock förståelse för att du inte bara är där för att slava på sjukhuset utan att du också vill "enjoy LA". När man säger att man tar examen om några veckor brukar de också tycka att man ska ta det lugnt. Det var mer eller mindre kutym att de skickade hem sina MS4 (medical student year 4) innan lunch. På vårkanten har de allra flesta fjärdeårsstudenter redan skaffat sig residency och väljer i allmänhet de slappaste kurserna de kan som kontrast till de tidigare åren då man tydligen sliter ihjäl sig. 

Samtliga av mina kurser var i princip bara praktiska även om det finns mer undervisning inbakat i dagen än i Sverige. Det är föreläsningar och konferenser som man kan gå på där de oftast bjuds på lunch, kaffe osv. I allmänhet är man mer intresserad av att undervisa i USA men skillnaden var ganska blygsam. Jag fick höra att UCLA är den enda med school i landet där man tycker det är viktigt att behandla studenterna väl och det märktes verkligen. Man blev väldigt sällan illa behandlad och de allra flesta läkare var väldigt snälla och ordnade saker för en men sedan finns de såklart enstaka läkare som är som de är. 

Hierarkin är dock något annorlunda i USA än i Sverige. Man kallar oftast inte doktorerna för förnamn (om de inte ber en att göra det). Man kallar de för Dr. ...., sir eller mam. Jag tyckte dock ofta att det kändes onaturligt om någon var väldigt snäll eller bara några år äldre än mig själv så jag kallade oftast residents och fellows för förnamn och attendings för Dr. vilket fungerade bra, det var ingen som verkade bli förnärmad. Man får helt enkelt känna av situationen lite och göra som man känner. Om man vill vara säker kan man kalla alla för dr. och sedan när de säger till kallar man de för förnamn. Du förväntas också presentera dig med namn och vem du är och var du kommer ifrån och vad du gör där till exempel på operation. Det rekommenderas inte att glida in någonstans och stå i ett hörn. När någon upptäcker dig blir det bara pinsamt och de kan bli sura. Dessutom blir du mer involverad om du presenterar dig och många av läkarna kommer att undervisa dig eller be dig att tvätta dig och ställa dig i såret. Så var inte blyg utan ta plats. Amerikaner är allmänt mer framåt, oblyga och inte lika konflikträdda som svenskar så ta mer plats än du gör hemma. Det kommer bara att uppskattas och du kommer få ut mer av ditt utbyte.

Generellt så slipper man göra allt tråkigt pappersarbete som man måste göra i Sverige i form av epikriser, daganteckningar osv. Jag skrev inte en enda anteckning på 9 veckor. Anteckningarna i USA fyller ett annan funktion än i Sverige, nämligen att de används typ som fakturor för försäkringsbolagen. Därför är det viktigt att det blir rätt och således slapp jag göra det vilket är skönt eftersom man inte är där för att sitta och skriva anteckningar. Angående operation så kan det nog vara klokt att eventuellt repetera anatomin något även om man oftast inte får så mycket frågor men för att lära sig så mer kan det vara bra att vara förberedd. Ofta har man en NP/PA (nurse practicioner/physician's assistent) på operation som är som ett mellanting mellan sjuksköterska och resident (de har en master in nursing, alltså 5 års studier) och står ofta som andra assistent på operationerna. Tyvärr gör det att du oftast förpassas till tredjeassistentplatsen som är någonstans runt patientens fötter (om man inte opererar på fötterna, då står du nog vid huvudet). De brukar dock vara snälla och byter gärna plats med dig så att du får stå närmare såret och göra mer.

Kurser under utbytet

Kurser motsvarande termin 11 på KI
Pediatric Cardiology

Sjukhus: Mattel Children's Hospital/Ronald Reagan UCLA
Beskrivning: Det första som hände var att IST och kursstarten krockade med varandra och det blev uppenbart att jag inte skulle kunna vara på plats vid kursstart. Jag mailade kurssekreteraren som pratade med chefen för kursen som var förstående och tyckte att jag kunde komma ett par dagar sent och inte behövde ta igen det på helgen. När jag väl kom dit spenderade jag första dagen på mottagningen där jag inte förväntades ta egna patienter utan mest hängde med. I kursbeskrivningen stod det att 80% skulle vara outpatient clinic, dvs mottagning för patienter som egentligen bara var där på uppföljning. Det ändrades dock snabbt. Jag bad helt enkelt om att få vara med på inpatient clinic, dvs inneliggande patienter (mest postop) då jag tyckte det var intressantare. Jag följde i princip bara med fellows och de var hur trevliga som helst. De var utan tvekan de trevligaste handledarna jag hade under min tid i LA. Jag fick i princip välja vad jag ville göra helt själv. Därför blev det en ganska blandad kompott av saker.

En vanlig dag började kl 7.00 eller 7.30 vilket är en helt galen sovmorgon för att vara USA men eftersom jag var med fellows hade jag inte ett lika tufft schema (de förskonas vanligen från att vara där 5.30 eftersom de redan har varit det i 7 år). Man började med morgonkonferens där patienter som skulle opereras diskuterades med barnhjärtkirurgerna. Vissa morgnar hade vi utbildning där någon av överläkarna pratade om någonting som ingick i läroplanen (t. ex. ultraljud eller kateterintervention). Vid undervisningstillfällena förväntades man inte kunna speciellt mycket mer än grundläggande medicinhistoria så som vem som gjorde den första hjärtkateteriseringen osv. Efter konferens/teaching var det vanligtvis rond på avdelning/NICU/CT-ICU och det tog större delen av förmiddagen. Nivån är hög och det kan vara svårt att hänga med. Om man inte har basal kunskap om anatomi, fysiologi och operationsteknik vid korrigering av de 10-20 vanligaste hjärtfelen kan jag inte tänka mig att det är så kul att läsa den här kursen. Det behövs absolut förkunskaper för att få ut något av kursen. I och med att patienterna är barn med hjärtfel så fick man inte göra jättemycket eftersom det är väldigt högspecialiserat och insatserna är högre än i andra specialiteter. Med det sagt lärde jag mig ändå väldigt mycket. Efter ronden brukade jag antingen gå till cath lab och kolla på perkutana interventioner eller gå på operation och stå på anestesissidan och titta. Både kirurgerna och interventionisterna var väldigt trevliga och förklarade en hel del. På eftermiddagen brukade man antingen gå rond eller så gick jag hem. Jag skulle tro att min genomsnittsdag var ungefär från kl 7 till kl 15-17 med lördag-söndag ledigt. Jag var supernöjd med kursen och handledarna och lärde mig oerhört mycket och kan varmt rekommendera kursen till alla med barnkardiologiskt intresse. Tyvärr tror jag att kursen inte finns kvar till nästa års internationella studenter men jag kan ha fel.


Cardiac Surgery, Intensive Care Unit

Sjukhus: Cedars Sinai Medical Center
Beskrivning: Cedars är Los Angeles kändissjukhus, hit kommer eliten, Kardashians föder sina barn här, Lil Wayne kommer hit när han har tagit en överdos, ja ni förstår. Jag såg dock ingen kändis när jag var där, eller så tittar jag inte tillräckligt mycket på reality tv. 

Kursen började med dataundervisning i deras journalsystem. Sedan skaffade man passerkort och parkeringsplats. Det hade dock blivit någon miss med min ansökan och kurssekreteraren hade lyckats skriva in mig på vanlig anestesi där jag skulle behöva stå och titta på när de sövde patienter som skulle genomgå bukkirurgi och etc. Det var jag verkligen inte intresserad av så jag bad att få byta till den kursen jag ville gå vilket gick helt fint. Det mesta gick att lösa bara man frågade. De påföljande tre veckorna spenderade jag således på THIVA. Thorax på Cedars är en väldigt väldigt stor avdelning, de är top 10 i landet och har världens största hjärttransplantationsprogram. Utöver de har de en massa patienter med VAD, TAH och många ligger på ECMO. Det är alltså väldigt sjuka patienter och de är väldigt upptagna. I och med att det var så högspecialiserat förväntades jag inte göra sådär jättemycket. Dagarna började kl 6 då man förrondade patienterna med en resident. Oftast rondade jag bara de patienter jag skulle presentera vilket var 0-3 patienter per dag. Sedan gick man rond med attending och presenterade sina patienter och berättade vad man hade för plan för dagen. Ronden tog vanligtvis större delen av förmiddagen. Efter det skulle residenten skriva anteckningar och då brukade jag dricka kaffe och läsa tills eftermiddagsronden som var runt kl 15-16. Om det skulle göras några mindre komplicerade ingrepp så som att sätta en CVK, artärnål, dra ett thoraxdrän så brukade jag få göra det eller åtminstone assistera. Man förväntades också hålla ett par muntliga presentationer i veckan på morgonronden om något ämne som överläkaren valde dagen innan. Den genomsnittliga dagen var oftast 6-17 men jag brukade gå tidigare rätt ofta. Man var ledig på helgerna och hade inga jourer. I ärlighetens namn blev det ganska långtråkigt att sitta och dricka kaffe större delen av dagen och det hände inte speciellt mycket. Sammantaget var det dock en bra kurs där jag lärde mig mycket och folk var trevliga men om du vill ha en kurs där du får göra mycket skulle jag nog välja någon annan.


Cardiac Surgery

Sjukhus: Ronald Reagan UCLA Medical Center
Beskrivning: Kursen var tre veckor lång och spenderades uteslutande i operationssalen. Dagarna började kl 6 med snabbrond på THIVA (30 patienter på 15 minuter). Sedan åt man frukost och väntade på att dagens operationer skulle börja. Som bekant jobbar inte anestesiologer i något rasande tempo utan första operationen brukade komma igång framåt 9-10 tiden, dvs 3-4 h senare. Då hjälper även kirurgen till att drapera och tvätta patienten. Man fick oftast stå som tredjeassistent men efter första veckan fick man stå som andra assistent. Tyvärr är det California State Law att första assistenten på hjärtoperation är MD och att det också ska vara en NP med. Det gör att det är fullt runt bordet och i ärlighetens namn är det fler än vad som behövs. Det gör att man inte får göra så mycket mer än att hålla i sugen och klippa lite trådar och sy ett par stygn om man har tur. Vanligtvis fick man hjälpa till att stänga om förstekirurgen gick men överhuvudtaget fick man inte komma till speciellt mycket. Det är en ganska blandad kompott av fall, mycket rutinfall som CABG, aortaklaffar och mitralisklaffar men även robotplastik på mitralis, GUCH-patienter, transplantationer och barnhjärtkirurgi. Man fick oftast göra mer på rutinfallen men mycket var beroende på kirurgen. Vanligen är det 2 fall per/sal fördelat på 3 salar per dag. När första fallet är slut (ca kl 12-15) blev det oftast väntan på att nästa fall skulle sätta igång. Tyvärr tog det obegripligt lång tid, oftast 2-3 timmar innan nästa operation kom igång vilket gjorde att man blev kvar länge om man stannade för eftermiddagsfallen. En genomsnittlig dag blev ungefär 6-19. Sedan kunde vissa dagar bli betydligt kortare eller betydligt längre. Jag tror min längsta sammanhängande vistelse på sjukhuset blev 40 timmar medan min kortaste dag blev 2 timmar (sista dagen). Man kunde välja ganska mycket själv hur länge man ville stanna. Det kändes inte riktigt som att någon hade koll eller brydde sig så mycket om man var där eller inte.

Det var ganska blandat hur trevliga folk var. Vissa var väldigt trevliga medan vissa inte brydde sig om att man var där. Sammantaget var folk betydligt trevligare på de andra placeringarna. Det kan såklart hänga ihop med att de som var fellows ibland jobbade 4-5 dygn i streck och aldrig träffade sin familj så de kände nog inte att de hade lust eller energi att ta hand om kandisar, vilket man såklart kan förstå. Jag tyckte dock att det var en väldigt bra kurs eftersom jag var intresserad av specialiteten. Jag frågade också om jag kunde få följa med på organskörd och det tyckte de bara var kul att jag frågade så jag fick åka till både norra Kalifornien och New Mexico samma dag och hämta organ vilket var en väldigt speciell upplevelse. Dessutom är det det absolut billigaste sättet att åka helikopter i Los Angeles. Sammantaget en väldigt bra kurs där man lär sig mycket men står bredvid och tittar mycket.


Språk och kultur

Det används oerhört mycket förkortningar som man lär sig efterhand, jag läste inte på något innan och det var ingen som förväntade sig att man skulle kunna det på förhand. Även referensvärden för lab är annorlunda men även det lär man sig efterhand och det är inget som är värt att lägga tid på innan. Alla har förståelse för att du inte vet vad ett läkemedel gör om du aldrig har hört namnet förut så det tycker jag inte man ska oroa sig för.

Vad gäller bemötande så blev jag i princip bara väl bemött, folk var i allmänhet trevliga även om stämningen mellan kollegor ibland blev hetsig men det var bara så det var då amerikaner inte är lika konflikträdda som svenskar. Om man mot förmodan blir utskälld för någonting ska man inte ta åt sig personligt, det är bara att gå vidare och glömma för personen som skällde ut dig har med största sannolikhet släppt det 30 minuter senare. 

Man klär sig annorlunda på sjukhusen i USA. Alltid skjorta och kostymbyxor/chinos (inga jeans). Slips är oftast valfritt. Amerikanska läkarstudenter har en sjukt ful kort vit rockjacka på sig som man inte behöver ha med sig. Bara läkarna har lång vit rock. Jag hade lånat en rock av landstinget men den behövde jag aldrig använda och den fick sedermera stanna kvar i USA pga SAS bagagepolicy. Oftast hade man ändå scrubs på sig och till slut åkte jag till och från sjukhuset i scrubs som alla andra amerikaner. Dock har amerikanska scrubs typ inga fickor vilket är helt sjukt och gjorde det jobbigt att förvara två mobiltelefoner, nycklar, bilnycklar, plånbok (förvisso ganska tom men ändå).

Fritid och sociala aktivteter

Det anordnas inget samkväm för utbytesstudenter, jag tror faktiskt att ingen annan än du själv vet att du är där. Jag träffade i princip ingen annan läkarstudent och de jag träffade var gifta och hade barn så de hade man ingenting gemensamt med ändå. Los Angeles är hursomhelst en fantastisk stad (om än alla hus är målade i den där fula gråbeiga färgen) och det finns hur mycket som helst att hitta på. Restaurangerna är hur bra som helst och man säger att "Mexican food in LA is better than Mexican food in Mexico". Det finns också mycket god seafood. Jag körde pacific coast highway upp till Malibu och åt på Malibu Seafood vilket jag varmt kan rekommendera till vem som helst. Riktigt gott och fin utsikt. Ett annat tips är att köra Mulholland Drive om man vill ha LA:s bästa utsikt över downtown och the Valley, hur fint som helst vid solnedgången (såvida inte smogen ligger tät som den så ofta gör).

Alla säger att vädret är så himla bra i LA men faktum är att det var ganska risigt under min tid där. Vädret var bättre hemma i Sverige och de flesta dagarna var det 15 grader och blåsigt med moln så det kan vara ett bra tips att ta med dig mer än en tröja.

Tips på saker att göra: Getty Museum, Universal Studios, California Science Center (Endeavour finns där), Santa Monica, Venice Beach (bra ölställen), Mulholland Drive, Pacific Coast Highway, Coachella om man är i LA när det är.

Om man snusar så behöver man inte vara orolig för att besöka LA.  Det finns snus att köpa på en del tobaksshoppar, t. ex. Lone Wolf på Brockton&Wilshere och i downtown Santa Monica, priset var runt 8 dollar/dosa.

Andra städer och sevärdheter som kan vara kul att besöka i närheten är San Diego (2h), Las Vegas (4h), Grand Canyon (6h).

Sammanfattning

Det var väldigt lärorikt att vara i USA på utbyte. Det jag tar med mig är nog inte främst de medicinska kunskaperna utan snarare den helt annorlunda arbetsmoralen som fanns. Det var väldigt annorlunda att se hur folk jobbade över varje dag och ibland jobbade flera dagar i streck utan att klaga. Det sätter saker och ting i perspektiv och helt plötsligt är en dag när man börjar kl 8 hemma en lång sovmorgon. Det tror jag är en bra erfarenhet att ha sett även om det förmodligen gör det jobbigare att lyssna på när folk sitter i fikarummet och klagar över "hur stressigt det är". Hur som helst, jag ångrar inte att jag åkte iväg, det var väldigt lärorikt och roligt. Mina sista tips är att koordinera när ni söker utbyte, det är roligare att hamna tillsammans med ett par kompisar och bo tillsammans. LA blir lätt dyrt och något ensamt på egen hand men inte desto mindre bra.